Legg til favoritt

Uønskede hendelser – melding mellom kommune og sykehus

Helsesektoren har som mål å hele tiden tilstrebe en åpenhet om uønskede hendelser og ha fokus på god meldekultur. I arbeidet med uønskede hendelser ønsker man å identifisere og forbedre systemfeil. Det er viktig at helsepersonell er bevisst på dette og melder uønskede hendelser. Hvordan melde en uønsket hendelse? Pasienter og brukere får behandling og […]

Helsesektoren har som mål å hele tiden tilstrebe en åpenhet om uønskede hendelser og ha fokus på god meldekultur. I arbeidet med uønskede hendelser ønsker man å identifisere og forbedre systemfeil. Det er viktig at helsepersonell er bevisst på dette og melder uønskede hendelser.

Hvordan melde en uønsket hendelse?
Pasienter og brukere får behandling og hjelp fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten. Når kommuner og andre samarbeidende instanser har behov for å sende en uønsket hendelse til sykehuset, så har Sykehuset Innlandet utarbeidet et skjema som kan benyttes. Skjemaet kan fylles ut elektronisk, skrives ut og og sendes per post til felles postadresse. Ved melding om uønsket hendelse er det viktig at det kommer fram hvor den uønskede hendelsen oppsto, ansvarlig divisjon, avdeling og enhet.

Skjemaet finner du på denne siden

Ansatte bør også sette seg inn i gjeldende prosedyre for melding av uønskede hendelser på sin arbeidsplass/i sin organisasjon.

Hva er en uønsket hendelse?
I Sykehuset Innlandet sitt system for uønskede hendelser, SIfra, deles det inn i tre typer hendelser:

Pasienthendelse
Hendelse som angår pasienter, samhandling med kommuner og eksterne samarbeidspartnere. Alle pasienthendelser skal meldes, ikke bare de mest alvorlige.

HMS-hendelse
Hendelse som har ført til eller kunne ha ført til skade på mennesker, miljø eller materiell.

Andre hendelser
Hendelse eksempelvis innen laboratoriemedisin, IKT, hygiene, utstyr, bygning eller matforsyning.

I tillegg kan man melde inn forbedringsforslag.

Hvordan lære av uønskede hendelser?
Uønskede hendelser kan føre til eller kunne ha ført til, alvorlige konsekvenser, og alle skal tas på alvor. I noen situasjoner oppdages også gjentagende feil som blir gjort.  For å lære og forebygge at feilene gjentas, så kan det utarbeides Læringsnotat. Man ønsker å dele dette med de som kan ha læringseffekt, både andre avdelinger internt i sykehuset men også eksternt. Læringsnotat i Sykehuset Innlandets publiseres på internett og hendelsen blir anonymisert.

Læringsnotatet skal kortfattet besvare spørsmålene:

• Hva skjedde?
• Hvorfor skjedde det?
• Hvordan forhindre gjentakelse?

To eksempler fra Sykehuset Innlandet på behandling av uønskede hendelser

SAK1:
På en sengepost i Sykehuset Innlandet ble det meldt en uønsket hendelse om at det var gitt smertestillende medikament (Oxycontin) til en pasient to ganger ved behov, og hvor legen ikke hadde ordinert medikamentet til pasienten. Dette medikament gis ikke ved behov, da det er langtidsvirkende (depot-tablett). Medikamentet var dobbeltkontrollert og signert for av to sykepleiere begge gangene, i medikamentkurve og i narkoregnskapet, men det ble ikke reagert på at medikamentet ikke var ordinert av lege og at det var feil medikament som ble gitt.

Tiltak som ble iverksatt:

• Aktuelle sykepleiere ble informert om hendelsen
• Hendelsen ble tatt opp i et felles forum på avdelingen slik at andre kunne lære av feilen
• Gjennomgang og presisering av hva det vil si å utføre dobbeltkontroll og at man faktisk kontrollerer hva slags medikamenter pasienten kan få ifølge medikamentkurven

SAK 2: På en sengepost i Sykehuset Innlandet ble det meldt en uønsket hendelse om at ingen av sykepleierne på senvakt den aktuelle kvelden visst hvor de fant Femostop (= et hjelpemiddel for å stanse blødning). Årsaken til at Femostop skulle brukes var fordi en pasient hadde fått blødning etter en operasjon med inngang via blodåre i lysken. Sykepleier som kommer til pasienten først, komprimerer blødningen, mens de andre kontakter lege. Legen ønsker å benytte Femostop, men sykepleierne på vakt finner ikke utstyret. De ringer etter hvert til sykepleier som har mer kunnskap om dette, men som er hjemme. Dette medfører at det tar lang tid før hjelpemiddelet var på plass. Pasienten ble godt ivaretatt, da hovedfokus er å stoppe blødningen, enten om man komprimerer med hendene eller med et hjelpemiddel. Femostop er først og fremst et hjelpemiddel slik at sykepleieren får frigjort sine hender til andre ting. Hendelsen endte bra.

Tiltak som ble iverksatt:

• Sikre at alle nyansatte får opplæring i bruk av utstyret allerede første dag
• Sikre at alle ansatte vet hvor utstyret oppbevares og hvordan det bruks (som repetisjon)
•  Informasjon ble gitt til alle ansatte (sykepleiere, helsefagarbeidere og leger) utstyret og dets bruk
• Sikre at det til enhver tid er rett kompetanse på vakt på sengeposten

Hvordan behandles en uønsket hendelse?
Slike meldinger mellom kommune/samarbeidende instans og sykehuset, behandles i Sykehuset Innlandet på denne måten:

• I meldingen skal det stå hvilken avdeling eller enhet ved sykehuset som er
  berørt. Hvis dette ikke er oppgitt kontaktes den som sendte/meldte den uønskede hendelsen.
• I SI fordeles meldingen til avdelingssjef/enhetsleder i aktuell avdeling/enhet som saksbehandler denne videre.
• Når saken er ferdigbehandlet, sendes svarbrev til den som meldte hendelsen (kommune/samarbeidende instans). Den uønskede hendelsen lukkes deretter i SI.

Når en uønsket hendelse meldes fra Sykehuset til kommune/samarbeidende instans:

• Hendelsen meldes og saksbehandles i SIfra før tiltaksansvarlig i SI oversender hendelsen til
  kommune/samarbeidende instans.
• Svarbrev fra kommune/samarbeidende instans om behandling av saken, registreres og fordeles i SI til aktuell divisjon.

Har det skjedd en alvorlige uønsket pasienthendelse,§3-3a; dødsfall, betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko, meldes denne til Statens helsetilsyn (og eventuelle andre instanser), behandles i lederlinjen ved aktuell avdeling og deretter i divisjonens kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (DKPU). Hendelser som kan ha læringseffekt på tvers av organisasjonen blir også informert om i det sentrale kvalitet- og pasientsikkerhetsutvalget (SIKPU).

I de alvorligste hendelsene med tilsynsmessige konsekvenser, vurderes igangsetting av tiltaket Hendelsesanalyse- eller gjennomgang. I en slik prosess, jobber man metodisk for å identifisere bakenforliggende årsaker til hendelsen og forsøker å besvare de tre foregående spørsmålene på en grundig måte.

Flere aktueltsaker