For å følge opp skrøpelige pasienter og redusere reinnleggelser har Larvik kommune og Sykehuset i Vestfold etablert et ambulant team og en helsestasjon for eldre.
Foto Jørgen Melau. FV: Prosjektleder og geriater Marte Sofie Wang Hansen og Elin Saga
Andelen skrøpelige eldre pasienter er økende og vil bli den største pasientgruppen i fremtidens helse- og omsorgstjenester. For å følge opp både pasientene og deres pårørende har Larvik kommune og Sykehuset i Vestfold etablert et ambulant team og en helsestasjon for eldre. Målet er å redusere antall reinnleggelser og hjelpe mennesker å leve hjemme lengre med best mulig livskvalitet
Flere eldre pasienter med flere sykdommer blir lagt inn på sykehuset og ofte lever de med ulike grader av skrøpelighet. Flere benytter seg gjerne av flere helse- og omsorgstjenester på begge nivå. Skrøpelige eldre pasienter har et stort behov for koordinerte tjenester og en helhetlig tilnærming som krever samarbeid og samhandling.
Tidlig i mars startet pilotering av prosjektet Vitality, integrerte helsetjenester opp i Larvik. Med systematisk kartlegging og samarbeid på tvers av tjenestene skal det nyetablerte teamet oppdage og følge opp skrøpelige eldre. Larvik er første kommune ut i Vestfold-delen av fylket. I 2022 og 2023 skal alle kommunene i Vestfold etablere tilsvarende kartleggingsteam.
Forsterket utskrivning
Sykehuset i Vestfold har i samarbeid med Larvik kommune etablert et felles tverrfaglig kartleggingsteam som følger opp utvalgte eldre pasienter som har vært lagt inn på sykehus. Pasientene har blitt screenet etter Clinical frailty scale og teamet gjennomfører et grundig kartleggingsarbeid for å se om det er tilbud som kan være til hjelp for pasienten. Målet er at pasienter som blir fulgt opp vil oppleve bedre livskvalitet og bedret ivaretakelse. I samarbeidet mellom pasient og pårørende, kommune og sykehus vil det bli tatt i bruk digitale verktøy. Det betyr at for eksempel møter mellom pasient og geriater på sykehus kan foregå via videolink.
Foto Jørgen Melau. FV: Prosjektleder og geriater Marte Sofie Wang Hansen og Elin Saga
Mange eldre pasienter er ofte svært syke, og pårørende slitne, når de ber om hjelp fra kommunen, forteller geriater og prosjektleder Marte Wang-Hansen. For de fleste av disse pasientene og deres pårørende, vil en tidlig kartlegging av utfordringer og tidlig tilbud om forebyggende lavterskeltilbud være nyttig.
Helsestasjon for eldre
Det er viktig å oppdage skrøpelighet tidlig for å forebygge og tilrettelegge for pasienten og deres pårørende. Derfor har prosjektet i tillegg til forsterket utskriving etablert en helsestasjon for eldre. Eldre over 75 år som søker om rullator eller trygghetsalarm blir kontaktet av helsestasjonen og invitert til en samtale. Utgangspunktet for tilbudet er å ta tak i hva som er viktig for pasienten for at de kan bo hjemme og føle seg trygge.
Flere med i samarbeidet, viktig for forebygging og egenmestring
Helsehjelpen i Larvik startet som informasjonstjeneste til innbyggerne og oppfølging av digitalisering. Tilbudet om digital hjemmeoppfølging er opprinnelig et prosjekt i Larvik som skulle gi grunnlaget til faglig råd og veileder fra helsedirektoratet. Prosjektet gikk i drift etter klare anbefalinger og nå har helsehjelpen både digital hjemmeoppfølging, digital medisinstøtte, trygghetsalarmer og digitale alarmer. Digital hjemmeoppfølging for egenmestring og forebygging av forverring er viktig hos pasienter med kroniske sykdommer. Konsultasjon på video med fysioterapeut, spesialisthelsetjenesten og fastlege men kan være nyttige for målgruppen i den nye tjenesten.
Les mer om teamet og prosjektet her:
Tverrfaglig kartleggingsteam
Det Tverrfaglige kartleggginsteamet for integrerte helsetjenester består av:
Fra Sykehuset i Vestfold:
Lege med spesialkompetanse innen geriatri
Eldrehelsekoordinator/sykepleier
Helsesekretær
Fra Larvik kommune:
Eldrehelsekoordinator/sykepleier
Fysioterapeut
Ergoterapeut
Andre aktører: farmasøyt, fastlege, hjemmetjenesten og Helsehjelpen.
Tilbudene teamet har ansvaret for er:
Forsterket utskrivning
Oppfølging etter utskrivelse fra sykehuset av pasienter 75 + med score CFS 4-7.
Tilbudet består av tverrfaglig kartlegging, legemiddelgjennomgang og vurdering av hjelpetilbud.
Helsestasjon for eldre
Pasienter som søker om trygghetsalarm og rullator får tilbud om undersøkelse. Her gjennomføres en kartlegging av risikoområder knyttet til utvikling av skrøpelighet.
Klinisk skrøpelighetsskala
Et screeningverktøy for vurdering av graden av skrøpelighet.
For pasienter 75 + som:
Brukes i prosjektet på pasienter fra Larvik som legges inn på sykehus eller søker om rullator eller trygghetsalarm.
Skrøpelighet
Skrøpelighet er en tilstand som øker med økende alder, men ikke alle eldre er skrøpelige. Innen geriatri brukes en vurdering av skrøpelighet som et tillegg til annen pasientinformasjon fordi tilstanden er sterkt knyttet til uheldige utfallsmål som komplikasjoner og død. En vurdering av pasientens skrøpelighet gir et mer presist bilde av pasientens individuelle sårbarhet enn alder og multimorbiditet alene.
Det finnes ulike verktøy for å identifisere skrøpelighet. I klinisk praksis er det vanlig å måle grad av skrøpelighet ut ifra en rekke risikofaktorer og spesifikke kjennetegn.
Pasienter som lever med skrøpelighet vil ofte ha en eller flere symptomer knyttet til «akutt funksjonssvikt» når de blir akutt syke eller utsettes for et traume:
Skrøpelighet kjennetegnes av at individene har en betydelig nedgang fysiske eller kognitive funksjoner, og mer sårbare for helseutfordringer og funksjonstap.
Andelen eldre og multisyke pasienter er i stadig økning, og dette tar kommunene og Sykehuset i Vestfold på alvor. Høsten 2019 ble prosjektet «Multisyke – et samhandlingsprosjekt i Vestfold» etablert
Foto Jørgen Melau. FV: Prosjektleder og geriater Marte Sofie Wang Hansen og Elin Saga
