Logg inn eller lag ny bruker for å legge til som favoritt
Hva er “hva er innafor”?
"Hva er innafor?" er et verktøy til bruk på pasienter i overgangen mellom sykehus og kommune. Verktøyet er under utvikling. Overlegen sender med informasjon ved utskrivning som hjelper hjemmetjenesten/helsehuset i arbeidet med å bryte negative sykdomsforløp når pasienten er kommet hjem. Det hører også med en digital konsultasjon der både pasient og pårørende, kommune og sykehus deltar. Mange kaller dette for en forsterket utskrivning.
Illustrasjon: EGGSBakgrunn for prosjektet
Samhandlingsorganet mellom kommunene og sykehuset i Østfold, strategisk samarbeidsutvalg, så for noen år siden potensialet for å gå sammen for å bedre pasientforløpet for eldre og kronisk syke. Det ble på bakgrunn av dette startet et arbeid med å gjennomgå pasientjournaler. Kommuner og sykehus gikk inn i tredve pasienters journaler (sykehus-, fastlege-, legevakt- og kommunens journal), og gikk kritisk gjennom dokumentasjon fra pasienten ble syk til pasienten var tilbake i eget hjem. Her ble det avdekket mange utfordringer – både fra sykehusets og kommunenes side. Det ble derfor satt i gang en rekke tiltak. Ett av dem var å gå sammen om et tjenesteinnovasjonsarbeid. Det var brede samtaler med fagfolk fra forskjellige kommunale virksomheter, fastleger og relevante avdelinger på sykehuset. Alle profesjoner ble involvert. Resultatet ble “Hva er innafor?”
Hvordan fungerer det i praksis?
Hva er innafor for akkurat deg? Eldre og kronisk syke med sammensatt sykdomsbilde trenger persontilpasset behandling. Et eksempel er Solveig som har KOLS, høy fallrisiko, leddgikt og demens. Solveigs habituelle tilstand påvirkes av alle hennes diagnoser og hun trenger en egen vurdering av hvilke parametere, grenseverdier og tiltak som bør vurderes etter utskrivning.
1. Ved innleggelse i sykehus skal overlegen vurdere om Solveig oppfyller inklusjonskriteriene i “Hva er innafor?”
2. Fyll inn grensesnittverdier
3. Bestem utløpsdato og målingsintervall
4. Anbefal tiltak, skriv ut pasienten og send anbefalingen til kommunen
5. Pasienten kommer hjem
6. Første måling utføres
7. Gjennomfør videokonsultasjon med pasient, kommune og sykehus
8. Målingene rapporteres i Gerica
9. Om målingene krysser grensesnittverdiene vurderes alvorlighetsgrad og tiltak iverksettes:
– Fastlege kan kontaktes, enten via dialogmelding eller per telefon. Fastlege kan endre verdier og tiltak for pasienten.
– Legevakt kontaktes dersom fastlege ikke er tilgjengelig
– Ved akutt forverring ring 113 (AMK). Vær obs på at pasienten også kan føle seg dårlig, men at tallene fremdeles er innafor grensesnittverdiene. Hver pasient har sine verdier/referanseområde.
