Østfold

Digital hjemmeoppfølging i kommunene – Henvise, kartlegge og tildele

Kompetansebroen Østfold

På denne siden finner du informasjon om hvem som kan ha nytte av tjenesten og inklusjonskriterier. Deretter en beskrivelse av de ulike aktørenes rutiner knyttet til henvisning av pasient, kartlegging og tildeling av tjenesten digital hjemmeoppfølging.

Helsepersonell som kommuniserer digitalt med pasient som er hjemme.

Digital hjemmeoppfølging. Illuastrasjon: Helsefellesskapet Østfold/ Studio Geist

Hvem kan ha nytte av tjenesten?

Digital hjemmeoppfølging egner seg spesielt for pasienter med:

Kronisk sykdom og behov for langvarig oppfølging som ved diabetes, kols, hjerte-karsykdommer, kroniske sår, personer med infeksjonssykdommer med behov for langvarig behandling, livsstilsendring, psykiske helseutfordringer og kreft
Middels til høy risiko for forverring av sin helsetilstand
Middels til høy risiko for reinnleggelse på sykehus eller økt behov for helse- og omsorgstjenester
Høyt forbruk av helsetjenester
Flere diagnoser, og store, sammensatte behov for oppfølging av sin sykdom
Behov for kortvarig oppfølging ved f.eks medisininnstilling, nyoppdaget sykdom, etter behandling ved sykehus
Behov for rehabilitering

Inklusjonskriterier

Prosjektet jobber etter følgende inklusjonskriterier

Ta kontakt om du ser at digital hjemmeoppfølging kan ha nytte for pasienter som ikke faller inn under kriteriene.

Pasient klar og orientert  
Er motivert  
Over 18 år og samtykkekompetent 
Har fastlege 
Helsebehov som kan følges opp på avstand  
Pasienten har en eller flere kroniske diagnoser  (for eksempel: hjertesvikt, kols, diabetes) 
Har 4G /Wifi dekning i hjemmet

Henvise, innledende kartlegging og tildele

(OBS! SIDE UNDER ARBEID. Illustrasjonen skal byttes ut for å tilfredsstille krav til universell utforming).

Illustrasjonen viser flytskjema for prosess henvise, innlede, kartlegge og tildele. Boksene denne siden omhandler er farget. Boks for hjemmebesøk og kartlegningsperiode omtales på neste side.

Beskrivelse:

Aktører: fastlege, sykehus, kommunal tjeneste og innbygger
Identifisere behov, gjennomføre innledende kartlegging.
Spor 1: Motta henvisning, behandle, videreformidle. Klargjøre i EPJ og iverksette
Spor 2: Motta henvisning, behandle, klargjøre i EPJ og iverksette
Felles: Tildele eller gjennomføre ytterligere kartlegging.

Pasienter kan henvises fra fastlege, kommunale helsetjenester, fra sykehus (poliklinikk). Rutinene baseres i stor grad på eksisterende prosedyrer ved henvisning knyttet til behov for helsetjenester. Med henvisningen følger en innledende kartlegging som den som henviser har gjennomført. Brukeren får tildelt tjeneste, begrenset periode i oppstart, for vurdering etter 2-3 uker.

Fastlege

Fastlegen kan henvise pasienter til digital hjemmeoppfølging ved å følge eksisterende prosedyrer for samhandling med kommunehelsetjenesten.

Etter dialog med pasienten, sendes PLO-melding; saksbehandling til kommunen. Merk PLO-meldingen med digital hjemmeoppfølging.

Opplys gjerne om:

Aktuell diagnose/behov:
Behov for type målinger:
Anbefalt målefrekvens:
Pasientens normalverdier:
Dato for oppfølgingsmøte (etter ca. 3 uker) video/telefon/fysisk med pasient

Kommunal helsetjeneste

Kommunale helsetjenester som, hjemmetjenesten, helsehus, korttidsavdeling kan henvise pasienter til digital hjemmeoppfølging.

For pasienter som ikke har helsetjenester i hjemmet fra før, eller skal skrives ut fra Helsehus, sendes en henvendelse til saksbehandler om behov, merket digital hjemmeoppfølging.
For pasienter som mottar helsetjenester i hjemmet, og behovet er identifisert av tjenesten følges lokale prosedyrer.

Felles for alle henvisninger fra kommunal helsetjeneste er at EPJ skal benyttes. Skriv journalnotat på pasient, velg tekstbank Henvisning digital hjemmeoppfølging og fyll ut informasjonen:

Oppfyller inklusjonskriteriene:

Aktuell diagnose / behov:___________ 
Behov for type målinger:________ 
Event. anbefalt målefrekvens:____________ 
Behov for å låne medisinsk utstyr, i tilfelle hva? ja/nei 
Behov for å låne nettbrett : ja/nei 
Kombinasjon med andre tjenester i hjemmet?: ja/nei
Type?
Hyppighet? 
Oppfølging bare digitalt: ja/nei

Send internmelding saksbehandler/DHO-ressurs i din kommune, vis til journalnotat.

Søknad om helsetjenester

Ved mottak av søknader om helsetjenester i hjemmet kan digital hjemmeoppfølging bli vurdert som et aktuelt tiltak. Saksbehandler vurderer søknaden og gjennomfører eller henviser videre til kartlegging

Poliklinikk

Pasienter som avslutter oppfølging ved poliklinikk, eller er av behov for oppfølging mellom polikliniske timer av primærhelsetjenesten kan henvises til digital hjemmeoppfølging. Poliklinikken snakker med pasienten, gjennomfører innledende kartlegging og sender henvendelse til kommunen og fastlege på lik linje med øvrige henvendelser. E-linken merkes Digital hjemmeoppfølging.

Oppfyller inklusjonskriteriene ja/nei 
Aktuell diagnose / behov:___________ 
Behov for type målinger:________ 
Event. anbefalt målefrekvens:____________ 
Kombinasjon med polikliniske timer?: ja/nei
Har pasienten en aktiv behandlingsplan?: ja/nei

Motta og behandle henvisning om digital hjemmeoppfølging

Ansvarlig: saksbehandler for pasienter uten andre tjenester, evt. DHO-ressurs for pasienter med tjenester i hjemmet i henhold til lokale prosedyrer.

Saksbehandler (pasient uten andre tjenester)

Mottar henvisning om digital hjemmeoppfølging og bekreft at xx-journal (intern henvisning) eller E-link (ekstern henvisning) er mottatt til den som har henvist pasienten.
Ved behov, ta kontakt med den som har henvist, dersom henvisning for eksempel er uklar eller mangelfull.
Kontakt pasienten for å høre om vedkommende ønsker digital hjemmeoppfølging. I samtalen bør du:
- informere om hvem som har henvist pasienten til tjenesten
- informere om hva digital hjemmeoppfølging er
- informere om at de kan teste ut tjenesten og ikke forplikter seg til mer enn dette
- avklare om pårørende skal bistå pasienten med målinger og svare på spørsmål, og om dette er greit for pasienten
- informer om at pasienten blir kontaktet for hjemmebesøk, dersom tjenesten er aktuell for pasienten
Opprett tjeneste «Digital hjemmeoppfølging», uten oppstartsdato, dersom pasienten er aktuell for tjenesten
Dokumenter samtalen i Digital hjemmeoppfølging-journal, inklusive årsak dersom tjenesten ikke er aktuell.

DHO-ressurs (for pasienter henvist fra saksbehandler)

Mottar henvisning om digital hjemmeoppfølging bekreft mottak
Ved behov, ta kontakt med den som har henvist, dersom henvisning for eksempel er uklar eller mangelfull.
Kontakt pasienten
- Avtal tid for hjemmebesøk
Dokumenter samtalen i Digital hjemmeoppfølging-journal, inklusive årsak dersom tjenesten ikke er aktuell.
Sett inn dato for hjemmebesøket på tjenesten, «digital hjemmeoppfølging»

DHO-ressurs (for pasienter med andre tjenester i hjemmet)

Mottar henvisning om digital hjemmeoppfølging, bekreft at henvisningen er mottatt.
Ved behov, ta kontakt med den som har henvist, dersom henvisning for eksempel er uklar eller mangelfull.
Kontakt pasienten for å høre om vedkommende ønsker digital hjemmeoppfølging. I samtalen bør du:
- informere om hvem som har henvist pasienten til tjenesten
- informere om hva digital hjemmeoppfølging er
- informere om at de kan teste ut tjenesten og ikke forplikter seg til mer enn dette
- avklare om pårørende skal bistå pasienten med målinger og svare på spørsmål, og om dette er greit for pasienten
- avtale tid for kartleggings-/oppstartssamtale, dersom tjenesten er aktuell for pasienten
Dersom pasienten er aktuell for tjenesten opprett-tjeneste «Digital hjemmeoppfølging», med startdato for hjemmebesøket
Dokumenter samtalen i journal, inklusive årsak dersom tjenesten ikke er aktuell.
Dersom pasienten ikke er aktuell eller ikke ønsker tjenesten, avslutt tjenesten «digital hjemmeoppføging»