Integrerte helsetjenester

Anette Melsnes Skogvold, prosjektleder og teamleder for Ambulerende sykepleieteam

Integrerte helsetjenester (IHT) er et samarbeidsprosjekt mellom Akershus Universitetssykehus (Ahus), kommuner og fastleger. Sammen med pasienten utgjør disse et team.

Illustrasjon av pasient i rullestol med pårørende, lege og sykepleier rundt.

Illustrasjon: Colourbox

Integrerte helsetjenester identifiserer stormottakere av helsetjenester og oppretter et tverrfaglig oppfølgingsteam på tvers av kommune, sykehus og fastlege. Teamet kartlegger pasientens behov, mål og risikoområder og oppretter en individuell behandlings- og oppfølgingsplan.

Teamet består av en sykepleier fra kommunen og fastlege, samt en sykepleier og lege fra Ahus.

Målgruppen er avgrenset til skrøpelige eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester.

Hvem kan få oppfølging?

De over 65 år
De som har flere kroniske sykdommer som krever oppfølging
De som vil ha nytte av samarbeid og koordinering av helsetjenesten sin
De som bor i en av kommunene som deltar i prosjektet

Deltakende kommuner i prosjektet er Kongsvinger, Nes, Nordre Follo, Lillestrøm og Ullensaker.

Hvem kan henvise?

Alle kan henvise pasienter til Integrerte helsetjenester (f.eks. lege, sykepleier i sykehus eller kommune, pasient, pårørende osv.). Henvising sendes i DIPS til Geriatrisk avdeling, Integrerte helsetjenester (GER sek int helsetj) eller ring 94 17 32 40.

Slik fungerer IHT

Kartleggingssamtale i hjemmet

Teamet reiser hjem til pasienten og kartlegger alle områdene i IHT-sirkelen, gjerne i samarbeid med pårørende. Målet er å bli kjent, få en bedre forståelse av helsen til pasienten og hvordan den påvirker hverdagen.

Behandlingsplan

Sammen med pasienten lager teamet en behandlingsplan med utgangspunkt i kartleggingssamtalen. Det settes konkrete mål, tiltak og ansvarlige for de ulike tiltakene
Behandlingsplanen blir tilgjengelig i journalen på sykehuset, i kommunen og hos fastlegen.

Videre oppfølging

IHT-sykepleier i kommunen vil ha jevnlig kontakt med pasienten.
Ved innleggelse på Ahus vil teamet ta kontakt med pasienten eller avdelingen når det er behov for det.
Pasienten får tilbud om regelmessige evalueringssamtaler hjemme.

Kontaktinformasjon

IHT Ahus
Telefon: 94 17 32 40
Telefontid: Man-Fre kl. 09.00.-15.00

Alle fagartikler

Meld deg på nyhetsbrev