Del 1: Legemiddelhåndtering

• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp
• Lov om helsepersonell (helsepersonelloven)
• Pasient- og brukerrettighetsloven

Med faglig forsvarlighet mener man at oppgaven utføres på en måte som til enhver tid anses som «god praksis» på området. Faglig forsvarlighet innebærer at jeg som sykepleier har nødvendige kunnskaper om legemidler, og kjenner og etterlever prosedyrer for legemiddelhåndteringen. Jeg som sykepleier har en selvstendig plikt til å kjenne til og etterleve kravene som gjelder for mitt arbeidssted, min stilling og for de arbeidsoppgaver jeg har. Faglig forsvarlighet innebærer også at legemiddelhåndteringen skjer korrekt slik legen har ordinert, og at jeg som sykepleier observerer pasienten når det gjelder effekt og eventuelle bivirkninger i forbindelse med legemiddelbehandlingen. Jeg må gi tilbakemelding til legen dersom noe uventet eller unormalt inntreffer. Jeg har selv et ansvar for vurdere om egen kompetanse er tilstrekkelig for å kunne utføre de pålagte oppgavene og ivareta pasientsikkerheten. Jeg har selv et ansvar for å holde meg faglig oppdatert, men arbeidsgiver er også pliktig å legge til rette for at ansatte får oppdatert seg faglig.

Jeg kan holde meg faglig oppdatert ved å lese relevant faglitteratur, ha oversikt over gjeldende lover og forskrifter, samt sette meg inn i interne prosedyrer på mitt arbeidssted. Jeg kan delta på relevante kurs og få intern opplæring. Resertifisering der det er nødvendig. Det bør utarbeides en utviklingsplan som jeg må følge opp i samarbeid med leder.

Å ha taushetsplikt innebærer at opplysninger som gis i forbindelse med helsehjelp, ikke benyttes i andre sammenhenger eller utleveres til uvedkommende. Helsepersonell skal aktivt hindre at andre får tilgang til opplysninger om pasienten, for eksempel ved ikke å la pasientspesifikke papirer ligge åpent eller snakke om pasienten når andre som ikke har noe med pasienten å gjøre, er til stede.

For å sikre at pasienter med manglende samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp, finnes det regler for bruk av tvang. Dette er nedfelt i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A og gjelder for personer over 16 år som motsetter seg nødvendig helsehjelp. Det er den som utfører helsehjelpen som kan fatte vedtak om bruk av tvang. Som oftest vil dette være legen, men i forbindelse med pleie og omsorg kan det også være aktuelt at en sykepleier tar avgjørelsen. Vedtaket er kun gyldig for ett år av gangen. For å kunne yte helsehjelp ved tvang må det vurderes at pasienten ikke er samtykkekompetent. Videre må helsehjelpen anses som livsnødvendig, det vil si at å utelate å gi helsehjelp kan påføre pasienten vesentlig helseskade.

Bestemmelsen i kapittel 4A gjelder kun for somatiske lidelser. Det gis ikke hjemmel for tvungen behandling av psykiske lidelser. Pasienter som mangler samtykkekompetanse på grunn av psykiske lidelser, kan imidlertid få tvungen helsehjelp i henhold til kapittel 4A for sine somatiske helseplager. Når det gjelder pasienter som er til behandling i psykisk helsevern, kan tvangsmedisinering gjøres etter §4-4 i lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern av 2. juli 1999 (psykisk helsevernloven).

Før det kan iverksettes tvang, skal det som hovedregel igangsettes tillitsskapende tiltak for å forsøke å få pasienten til å oppgi sin motstand mot helsehjelpen. Tillitsskapende tiltak er tiltak som anvendes for å oppnå en tillitt hos pasienten, som igjen kan bidra til at pasienten ikke motsetter seg tilbudet om helsehjelp. Med tillitsskapende tiltak menes for eksempel å bruke god tid på utførelsen av helsehjelp og ha en gradvis tilvenning til helsehjelpen. Å utføre helsehjelpen i rolige og trygge omgivelser, informere om helsehjelpen og ha en omsorgsfull og positiv holdning kan skape tillitt. Man må ha en individuell tilnærming til pasienten og tilpasse informasjonen.

• Riktig pasient: Sjekke opp mot legemiddeloversikt. Sikre meg at det er riktig pasient. Stille et åpent spørsmål: «Hva heter du?»
• Riktig legemiddel: Sjekke opp mot legemiddeloversikt at det er riktig legemiddel som gis.
• Riktig dose: Sjekke opp mot legemiddeloversikt. Sikre meg at legemidlet gis i rett styrke og i rett mengde. Riktig antall tabletter/kapsler. Riktig oppmåling av mikstur.
• Riktig måte: Sikre meg at det er riktig legemiddelform og at det gis via rett administrasjonsmåte. Sjekke om tabletter må svelges hele eller om de kan knuses/deles. Om kapsler kan åpnes. Sjekke eventuelt inntak i forhold til mat og drikke – vurdere eventuelle interaksjoner. Etter inntak av legemidler må jeg observere om pasienten har effekt eller får bivirkninger av legemidlet, og dokumentere dette. Ved uteblitt effekt eller ved bivirkninger må lege informeres slik at endring i legemiddelbehandling kan vurderes.
• Riktig tid: Sjekke opp mot legemiddeloversikt at dato og klokkeslett stemmer.

Helsemyndighetene definerer kvalitetssikring som de planlagte og systematiske tiltak som er nødvendige for å få tilstrekkelig tiltro til at et produkt eller en tjeneste vil tilfredsstille angitt krav til kvalitet.

Tiltak som er med på å sikre kvalitet er blant annet at virksomheten har gode systemer for avvikshåndtering og forebygger feil og nesten feil ved å rette opp mangler i systemet som gjør at avvik oppstår. Som sykepleier må jeg kjenne til virkningen av legemidlet for å kunne observere om behandlingen har den tiltenkte effekten ved gitt diagnose eller tilstand. Jeg bør også kjenne til vanlige symptomer ved bivirkninger og feildoseringer, slik at rask tilbakemelding kan gis til lege dersom dette oppstår. Jeg må være autorisert for å delta i legemiddelhåndtering ved min virksomhet og ha fått nødvendig opplæring og godkjenning av virksomhetsleder. Jeg må videre forholde meg til lokale prosedyrer og nasjonale lover og regler som er med på å regulere legemiddelhåndteringen.

Som del av et internkontrollsystem kreves at virksomheten har oppdaterte skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndtering. Dette inkluderer også prosedyrer for risikovurdering, evaluering, kontroll og avvikshåndtering. Det skal gis skriftlige bestemmelser om hvilken kompetanse ansatte skal ha for å utføre de ulike oppgavene innen legemiddelhåndtering. Videre skal det være en plan for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhåndtering.

Internkontrollsystem er viktig for å hindre og redusere antall feil i legemiddelhåndteringen. At legemiddelhåndteringen er sikker og trygg for pasientene. At man har systemer for å registrere og lære av sine feil. At de ansatte er kjent med rutiner og vet hvor de kan hente ut informasjon hvis nødvendig, og at de har tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene de er satt til å gjøre.

Avvik er nesten-uhell, uhell og feil som oppstår etter at det har oppstått svikt i rutiner eller bruk av prosedyrer. Eller at rutiner og prosedyrer ikke fungerer optimalt.

Når en person begår feil under håndtering av legemidler, kan årsaken enten være personlig – en glipp, også kalt menneskelig svikt – eller det kan skyldes svakheter og mangler ved selve organiseringen av legemiddelhåndteringen ved virksomheten. Slike feil kalles systemfeil.

Menneskelig svikt: Menneskelig svikt kan alltid forekomme. Slike feil kan oppstå når en utfører rutineoppgaver uten å ha oppmerksomheten rettet mot oppgaven.

Systemfeil: Eksempler på systemfeil er fravær av gode prosedyrer og rutiner, mangel på kompetanse eller informasjon, eller for liten tid til å gjøre arbeidsoppgaven. Årsaker til systemfeil kan være:

Arbeidsmiljø: ferie, helg, ekstra travelhet, ikke følge prosedyrer

Personale: manglende kunnskap og trening, kommunikasjonssvikt

Ledelse: uklar ansvarsfordeling, manglende eller sviktende oppfølging og/eller opplæring av prosedyrer

Utstyr: manglende fysiske hindringer mot forvekslinger og feilbruk

Rutiner: manglende eller dårlige rutiner for rekvirering og ordinering, for oppfølging av feil og ved informasjonsoverføring ved overføring av pasient mellom ulike omsorgsnivåer, for eksempel ved innleggelse og utskriving fra sykehus.

Avvik meldes først og fremst for å dokumentere feil og lære av dem. Med gode systemer for kvalitetssikring i virksomheten vil systemfeil kunne avdekkes, årsaker til feil identifiseres og rutiner endres slik at tilsvarende feil kan unngås i framtiden. Avviksregistrering kan være en faktor for å måle kvalitet og er samtidig en viktig faktor når effekten av forbedringsarbeid skal måles. Hensikten med rapporteringen er å forbedre kvaliteten i systemet til det beste for pasienten, ikke å henge ut syndebukker.

Rutiner og prosedyrer i virksomhetens internkontrollsystem skal bygge på gjennomførte risiko og sårbarhetsanalyser, såkalte ROS-analyser. En ROS-analyse er bygget på faglig skjønn og erfaring. Den brukes som verktøy for å definere forbedringsområder. Ved å kartlegge risiko (sannsynlighet og konsekvenser) av uønskede hendelser, som for eksempel feilmedisinering, kan risikoområder prioriteres og tiltak planlegges for å forhindre dem eller redusere konsekvensen av dem dersom de skulle oppstå. Eksempler på risikoområder i sykehus er tilberedning av antibiotika på sengepost, tilberedning av legemidler til barn og administrering av potente legemidler som opioider intravenøst. Mulige farer og risiko må avdekkes. Som en del av risiko- og sårbarhetsvurderingen bør det også anbefales tiltak, for eksempel jevnlig opplæring av ansatte og bedre kontrollrutiner. Dette vil kunne øke bevisstheten, kunnskapsnivået og styrke pasientsikkerheten. Risikovurdering og tiltak bør gjennomføres på lokalt nivå.

Ved istandgjøring og utdeling av legemidler må sykepleier sikre at riktig pasient får riktig legemiddel, i riktig dose, på riktig måte og til rett tid.

Feil pasient: Utdeling av legemiddel til feil pasient kan forekomme ved at pasient flytter til nytt rom eller seng, pasienter har likt etternavn, dosetter er ikke merket med navn, men kun rom- og sengenummer. Utdeling av legemiddel til feil pasient kan forebygges ved å gjøre en identitetskontroll ved å spørre om hva pasienten heter eller bruk av armbånd dersom pasienten ikke kan gjøre rede for seg. Lukket legemiddelsløyfe vil sikre riktig pasient ved skanning av pasientens armbånd.

Feil legemiddel: Feil kan forekomme ved bytte av synonymer. Dersom ordinert legemiddel ikke finnes i lageret kan sykepleier bytte til et synonympreparat. I denne operasjonen er det viktig å kontrollere at legemidlene faktisk kan byttes. Det er også viktig å bruke riktige kilder når man skal sjekke om et legemiddel kan byttes til annet synonym. Få en annen sykepleier til å kontrollere eller spørre lege dersom man er usikker på om et legemiddel kan byttes.

Feil dose: Feil kan forekomme ved at legemiddel gis i feil styrke eller mengde slik at dosen som gis ikke blir riktig. Det kan blant annet skje feil ved oppmåling av volum ved bruk av mikstur. En annen vanlig feil er forveksling av måleenheter som mellom gram og mikrogram, og mellom mg og ml. Ved utregning av doser er det derfor viktig med dobbeltkontroll.

Feil måte: Her er det flere muligheter for feil. Legemiddelet må gis i rett form f.eks om det skal være tablett, depottablett, mikstur, stikkpille, inhalasjon eller injeksjon. En vanlig feil er at vanlig tablett gis der en depottablett er ordinert. Videre er det mulighet for at det gis feil administrasjonsmåte, f.eks ved at perorale legemidler som mikstur trekkes opp i sprøyte og gis intravenøst. Slike feil kan forebygges ved å ha gode kontrollrutiner. Ved alle opptrekk og injeksjoner må den som kontrollerer vite hva som er brukt som utgangspunkt, og ikke bare kontrollere mengden som er trukket opp.

Feil tid: En mulig feil kan være at legemiddel gis på feil tidspunkt i forhold til mat. Om et legemiddel skal gis utenom mat, bør dette fremkomme i legemiddeloversikten til pasienten evnt være trykket på posen ved bruk av endoser. Leges ordinasjon i legemiddeloversikten skal derfor alltid brukes som et utgangspunkt for kontroll av istandgjøring og utdeling av legemidler. En annen mulighet for feil er at legemidlene ikke gis med riktig antall timer mellom inntakene. Et legemiddel som doseres en gang daglig skal tas på samme tid hver dag. Doseres det derimot to ganger daglig skal legemiddelet gis med 12 timers mellomrom osv. Feil i tidspunkt kan føre til at konsentrasjonen av legemiddel i blodet svinger for mye og kan gi perioder med både for lite og for mye legemiddel i blodet. For liten konsentrasjon i blodet gir ikke tilstrekkelig effekt av legemiddel og for høy konsentrasjon vil kunne gi unødvendige bivirkninger.

Dersom det gis for høy dose er det økt risiko for at pasienten opplever bivirkninger eller får en overdosering. Gis det for lav dose kan pasienten oppleve å få dårligere effekt eller at effekten uteblir.

Feil i administrasjonsmåte kan få alvorlige eller fatale konsekvenser for pasienten. Dersom det gis depottablett istedenfor en vanlig tablett og depottabletten knuses vil dette føre til at pasienten får symptomer på overdosering. En depottablett skal svelges hel for gradvis opptak av legemidlet over tid. Dersom depottabletter knuses, ødelegges depoteffekten og alt virkestoff tas opp i kroppen med en gang.

En annen feil er at flytende legemidler til peroral bruk eller til inhalasjon gis intravenøst. Dette kan få alvorlige eller fatale konsekvenser for pasienten. Dersom man for eksempel ved en feil trekker opp Oxynorm mikstur og gir dette intravenøst istedenfor Oxynorm injeksjonsvæske, vil dette kunne danne embolier samt medføre åre/vevsnekrose. 

Riktig utført dobbeltkontroll (uavhengig og selvstendig), være faglig oppdatert, god kompetanse, arbeide uforstyrret og uten tidspress, registrere avvik slik at eventuelle svakheter fanges opp og prosedyrer endres. Spørre om bistand i situasjoner hvor jeg er usikker.

Tynntarm: Absorpsjon/opptak

Blod: Distribusjon/transport

Lever: Metabolisme/omdannelse/nedbrytning

Nyrer: Ekskresjon/utskillelse

Legemidlet kan:

• sette seg fast i spiserøret
• bli brutt ned i ventrikkelen eller tarmen på grunn av enzymer
• bli liggende i ventrikkelen i lang tid etter inntak, eventuelt kastes opp igjen
• ikke bli tatt opp fra tarmen, for eksempel fordi molekylet er for stort eller bindes til stoffer som gjør at det ikke absorberes
• bli brutt ned i leveren på vei ut i systemkretsløpet
• samtidig inntak av for eksempel jern og kalsium kan gi redusert opptak pga dannelse av tungløselig komplekser

Leveren metaboliserer (bryter ned/omdanner) legemidler. Dette er viktig for å gjøre legemidlene mer vannløselige, slik at de lettere kan skilles ut via nyrene. Enkelte legemidler er inaktive ved inntak. Leveren omdanner disse legemidlene til mer aktive stoffer.

«Prodrugs» er legemidler som ikke har noen farmakologisk effekt (er inaktive) når de gis, men som omdannes til stoffer som har farmakologisk effekt (aktive metabolitter). Eksempler på prodrugs er klopidogrel, tramadol, kodein og tamoksifen.

Enterohepatisk resirkulasjon vil si at et legemiddel etter at det er skilt ut fra leveren via gallen, på ny absorberes fra tarmen, transporteres via vena portae tilbake til leveren og på nytt kan skilles ut via gallen og så videre. Et legemiddel som har stor grad av enterohepatisk resirkulasjon vil vanligvis elimineres langsomt fra kroppen.

Halveringstid er den tiden det tar før konsentrasjonen av et legemiddel i plasma synker til det halve. Et eksempel på legemiddel med kort halveringstid er glyseroltrinitrat (Nitroglycerin) som har en halveringstid på 2-3 minutter. Et eksempel på legemiddel med lang halveringstid er diazepam (eks. Vival) som har en halveringstid på 50 timer for voksne (kan være enda lenger hos eldre).

Fem ganger halveringstiden, det vil si ti døgn. Det bør tas blodprøve når legemidlet har nådd likevekt i blodet (steady state), det vil si at det elimineres like mye legemiddel per tidsenhet som det som tas opp i kroppen. Likevekt vil oppnås etter ti døgn for et legemiddel som har halveringstid på to døgn.

Med terapeutisk bredde/område menes avstanden i serumkonsentrasjon mellom den dosen som gir ønsket effekt, og den dosen som gir uønskede effekter (bivirkninger). Hvis det er liten forskjell på disse dosene, sier vi at legemidlet har liten terapeutisk bredde. Er det stor forskjell, sier vi at legemidlet har stor terapeutisk bredde. Terapeutisk bredde/område kan også beskrives som den konsentrasjonen av legemiddel i blodet som gir effekt uten å gi overdosering eller manglende effekt.

Det skal kun en liten endring til i dose før en er utenfor det terapeutiske området. Det gir lett overdosering eller ingen effekt.

Legemidler med liten terapeutisk bredde: Aminoglykosider (en type antibiotika), antiarytmika (legemidler mot hjertearytmier), cytostatika (cellegifter), digoksin (mot hjertesvikt og atrieflimmer), litium (ved bipolar lidelse), warfarin (blodfortynnende).

Legemidler med stor terapeutisk bredde: Annengenerasjons antihistaminer (mot allergi), benzodiazepiner (mot angst og søvnforstyrrelser), histamin H2 blokkere (mot magesår og dyspepsi), penicillin (en type antibiotika), protonpumpehemmere (mot magesår og dyspepsi).

Hvis et legemiddel har høy affinitet til en bestemt reseptor, men betydelig lavere affinitet til andre reseptorer, sier vi at legemidlet har høy grad av selektivitet til denne reseptoren.

For noen legemidler er det en fordel at selektiviteten er høy. For eksempel er det en fordel at opioider har høy selektivitet til my-reseptorer, siden den smertelindrende effekten medieres via disse reseptorene, mens noen av bivirkningene medieres via andre reseptorer. Legemidler som brukes ved psykoser, er mindre selektive. De binder seg til en rekke ulike reseptorer, som for eksempel dopaminreseptorer, serotoninreseptorer, histaminreseptorer. Da griper legemidlet inn i mange ulike prosesser i hjernen. Dette kan være en fordel hos psykotiske pasienter som er urolige og søvnløse, som vil oppleve sedasjon på grunn av at midlene blokkerer histaminreseptorer.

Det er ingen sammenheng mellom disse begrepene. Et legemiddel som har høy potens kan gis i en lavere dose enn et legemiddel som har lav potens for å få den samme effekten, men de to legemidlene kan godt ha den samme maksimale effekten.

«Rebound»-fenomener forekommer for visse legemidler hvis en brått slutter å ta dem. «Rebound» kan best oversettes med rekyl. Fenomenet likner på abstinens, men det kalles ikke abstinens fordi det involverer legemidler som ikke har misbrukspotensiale. Et eksempel er at man kan bli svært tett i nesen hvis en har brukt slimhinneavsvellende nesespray i mer enn ti dager i strekk og så prøver å slutte. For å unngå «rebound»-fenomener er det a) noen ganger (som for nesespray) viktig å ikke ta legemidlet i lengre tid enn det som anbefales, b) noen ganger (for legemidler som må brukes over lang tid som betablokkere og selektive serotononreopptakshemmere) viktig å ikke slutte brått, men å trappe ned gradvis over en periode før behandlingen avsluttes helt.

Forutsigbare bivirkninger:

• Er doseavhengige og kan derfor i prinsippet opptre hos alle bare dosen økes tilstrekkelig mye
• Er forutsigbare ut fra legemidlets virkningsmekanisme

Ikke forutsigbare bivirkninger:

• Kan ikke forutsis utfra legemidlets virkningsmekanisme
• Forekommer uavhengig av hvilken dose legemidlet blir gitt i

Astma på grunn av betablokkere er en forutsigbar bivirkning (skyldes at legemidlet blokkerer betareseptorer som finnes i lungene).

Hvis den sykdommen som legemidlet skal virke mot er svært alvorlig, slik at nytten ved å bruke legemidlet overskygger risikoen.

Anemi, leukopeni/agranulocytose, trombocytopeni.

Følges opp ved å måle konsentrasjonen av hemoglobin, nivået av hvite blodceller (leukocytter) og nivået av trombocytter i blodet.

Symptomer:

Anemi: Slapphet og tretthet, bleke slimhinner og i ekstreme tilfeller angina pectoris eller hjerteinfarkt på grunn av for liten oksygentransport til hjertemuskelen.

Leukopeni/agranulocytose: Økt infeksjonsrisiko. Jo lavere nivået av de hvite blodcellene blir, desto alvorligere kan infeksjonene bli. Når mangelen på hvite blodceller blir stor, blir infeksjonssymptomene dessuten mindre fremtredende, og infeksjonen kan få et mer snikende forløp. 

Trombocytopeni: Økt blødningstendens, med symptomer som økt tendens til blåmerker, spontane neseblødninger og blødninger fra tannkjøtt ved tannpuss. Ved alvorlig trombocytopeni kan det oppstå intrakraniale blødninger, i verste fall med dødelig utgang.

Eksempler på legemidler som kan gi slike bivirkninger er cytostatika og cytokiner (vekstfaktorer som f.eks. Neupogen)

• Reaksjonen skal være en kjent bivirkning av det aktuelle legemidlet
• Tiden det tok fra legemiddelbehandlingen ble påbegynt til reaksjonen kom, skal være av samme størrelsesorden som det som er beskrevet
• Reaksjonen skal gå tilbake når legemiddelbehandlingen seponeres
• Reaksjonen skal komme tilbake hvis legemidlet gis på nytt
• Reaksjonen skal ikke skyldes pasientens grunnsykdom eller ha andre forklaringer

Ordet interaksjon betyr samvirke, og en legemiddelinteraksjon er et samvirke mellom to eller flere legemidler.  Det kan også forekomme interaksjoner ved inntak av kosttilskudd eller naturmidler. Det er to hovedformer for legemiddelinteraksjoner: Farmakokinetiske interaksjoner oppstår ved at et legemiddel forandrer absorbsjonen, distribusjonen, metabolismen eller ekskresjonen til et annet legemiddel slik at konsentrasjonen i kroppen endres.  Et eksempel på en farmakokinetisk interaksjon er interaksjonen mellom tramadol og SSRI der man får økt effekt av SSRI og dårligere effekt av tramadol. Farmakodynamiske interaksjoner oppstår ved at et legemiddel direkte eller indirekte påvirker effekten av et annet legemiddel uten at legemidlets konsentrasjon forandres. Et eksempel på en farmakodynamisk interaksjon er interaksjonen mellom carvedilol og ventolin som medfører dårlig effekt av ventolin.

Legemidler blir metabolisert av ulike enzymer i leveren og i tarmveggen. Flere legemiddelgrupper blir metabolisert via samme enzymsystem, og kan dermed påvirke hverandre. Legemidler som øker enzymaktiviteten kalles indusere, og kan gi en redusert konsentrasjon av de legemidler som metaboliseres via det samme enzymsystemet. Legemidler som hemmer denne aktiviteten kalles hemmere, og kan gi en økning i konsentrasjon av de legemidler som metaboliseres via det samme enzymsystemet.

En interaksjon kan føre til økt eller redusert effekt av legemidlene, eller økt eller redusert fare for bivirkninger. Interaksjoner er vanligvis utilsiktede og uønskede. Fordi interaksjoner vanligvis fører til at pasienten får dårligere effekt av et legemiddel eller får økte bivirkninger, er observasjon og samtale med pasienten viktig. De kan også være tilsiktede og ønskelige, for å gjøre behandlingen så effektiv som mulig og for å redusere risikoen for bivirkninger. Denne type kombinasjonsbehandling brukes ofte blant annet ved hjertesvikt, høyt blodtrykk og astma.

Eksempler på legemidler som kan få endret effekt i kombinasjon med andre legemidler:

• Legemidler som brukes ved epilepsi (for eksempel valproat og karbamazepin)
• Warfarin (blodfortynnende)
• Legemidler som brukes for å hindre avstøting etter transplantasjoner (for eksempel mykofenolsyre og takrolimus)
• Digoksin (brukes ved hjertesvikt og atrieflimmer)
• Metotreksat (brukes ved revmatoid artritt, psoriasis og visse typer kreft)
• Litium (brukes ved bipolar lidelse)
• Legemidler som brukes ved hiv og aids

Eksempler på legemidler som ofte påvirker effekten av andre legemidler:

• Noen legemidler som brukes ved epilepsi (fenytoin og karbamazepin)
• Erytromycin (brukes ved infeksjoner)
• NSAID-preparater (for eksempel diklofenac og naproxen)
• Ketokonazol og itrakonazol (brukes ved soppinfeksjoner)
• Noen legemidler som brukes mot depresjoner (særlig fluoksetin og bupropion)
• Legemidler som brukes ved hiv og aids
• Rifampicin (brukes ved tuberkulose)

Eldre, spesielt eldre som bruker flere legemidler, personer med nedsatt nyre- og lever funksjon, personer som bruker mange legemidler, personer som bruker warfarin, legemidler mot epilepsi eller legemidler som virker i sentralnervesystemet.

Alkohol kan øke effekten av sterke smertestillende midler, angstdempende midler og sovemidler. Inntak av alkohol bør derfor unngås ved bruk av disse midlene. Ved bruk av andre legemidler som virker på hjernen, for eksempel antidepressiva, antipsykotika eller antiepileptika, bør pasienten informeres om at han må være svært forsiktig med inntak av alkohol. Alkohol i kombinasjon med blodfortynnende midler, som warfarin, kan gi økt blødningsfare. Hos pasienter med diabetes eller som behandles med insulin eller tabletter som senker blodglukosenivåene, øker alkoholinntak risikoen for føling fordi alkohol også reduserer nivåene av blodglukose.

Karbamazepin induserer (stimulerer) metabolismen av simvastatin. Denne effekten er svært kraftig, så hvis ikke dosen av simvastatin økes betydelig, vil nivået av simvastatin i kroppen bli så lavt at den kolesterolsenkende effekten helt vil forsvinne.

Ved å ta legemidlene med noen timers mellomrom (for eksempel noen timer mellom inntak av levaxin og jern)

En pasient som ikke opplever effekt av tramadol eller kodein kan tenkes å være en «langsom omsetter» av enzymet CYP2D6. Tramadol og kodein er prodrugs som må omdannes til aktiv metabolitt via enzymet CYP2D6 for å gi effekt. Ved uteblitt eller langsom omdannelse vil pasienten ikke få effekt av legemidlene. 

Inntak av mat vil generelt sett forsinke absorpsjonen av et legemiddel fordi det da vil ta lengre tid før legemidlet transporteres fra ventrikkelen og over i tynntarmen. Dette er viktig å huske på ved behandling med legemidler der det er ønskelig med rask effekt, for eksempel smertestillende legemidler. Siden den totale mengden legemiddel som absorberes fra tarmen, som hovedregel blir den samme uansett inntak av mat eller ikke, spiller matinntak vanligvis ingen rolle ved langtidsbruk av legemidler. Det er imidlertid noen unntak, for eksempel bisfosfonater og Levaxin. Fosamax skal tas minst 30 minutter før inntak av annen drikke, mat eller andre legemidler. Levotyroksin bør tas minst 2 timer før eller etter inntak av jern og kalsium.

Noen legemidler skal ikke tas sammen med melk siden midlene da ikke vil bli absorbert fra tarmen (gjelder tetrasykliner og jern).

Etterlevelse beskriver i hvilken grad pasienten tar legemidlet i henhold til legens forskrivning eller annet helsepersonells anvisning. Concordance betyr at det er enighet og forståelse mellom pasient og helsepersonell om legemiddelbruken.

Ubevisste årsaker til dårlig etterlevelse er forglemmelse, misforståelse, manglende evne til å administrere eller svelge legemidlet. Bevisste årsaker til dårlig etterlevelse er redsel for avhengighet eller bivirkninger, manglende tro på at legemidlet er nødvendig eller har effekt, opplevelse av at bivirkninger eller legemiddelregime er for upraktisk til at pasienten orker å følge legens forskrivning nøyaktig, legemidlet er for dyrt.

Det er viktigst å redusere dosen av de legemidlene som har liten og middels terapeutisk bredde og som i stor grad utskilles uendret via nyrene. For legemidler med stor terapeutisk bredde (som penicillin) er det ikke nødvendig å redusere dosen før nyrefunksjonen er svært kraftig nedsatt.

Eksempler på legemidler der dosen bør reduseres ved nedsatt nyrefunksjon: digoksin og litium.

Prøven skal tas ved likevekt («steady state»), det vil si ved fem ganger halveringstiden til legemidlet.

For at referanseområdet skal være gyldig, må prøven tas på rett tidspunkt i forhold til inntak av siste dose, vanligvis 12-24 timer etterpå. I praksis er det ofte enklest at prøven tas om morgenen eller om formiddagen. Hvis pasienten vanligvis tar legemidlet om morgenen, må morgendosen derfor utsettes til etter at prøven er tatt.

For at laboratoriet skal kunne gi en optimal tolkning av resultatet, er det viktig at rekvisisjonen fylles ut fullstendig.

Både fysiologiske aldersforandringer og kroniske sykdommer vil kunne påvirke effekten av legemidler, vanligvis med økt risiko for bivirkninger og overdoseringer. I tillegg vil bruk av flere legemidler øke risikoen for interaksjoner og gjøre det vanskeligere å ta legemidlene slik de er forskrevet. En stor forandring som kommer med økt alder er at kroppens evne til å metabolisere og skille ut legemidler reduseres. Både leverens og nyrenes kapasitet reduseres med alderen. Utskillelsen via nyrene reduseres med ca 50% fra 25 år til 85 års alder.

Eldre har nedsatt regulering av kartonus noe som kan medføre ortostatisk hypotensjon og økt fare for fall. Blodtrykksbehandling kan øke faren for ortostatisk hypotensjon, og bør følges godt opp.

Det å bli eldre fører også til mindre muskelmasse og økning i fettmasse. Fettløselige legemidler kan dermed hope seg opp og gi økt fare for bivirkninger. Dette gjelder spesielt for legemidler som virker i sentralnervesystemet, som psykofarmaka og sterke smertestillende. Bruk av psykofarmaka over tid vil også kunne påvirke kognitive effekter hos eldre pasienter.

Nedsatt og endret omsetning av legemidler, med økt fare for bivirkninger, fører derfor til at eldre ofte bør få redusert dose.

Pasienten kan være tørr i munnen og tabletten løses ikke så godt opp. Et annet aspekt er at glyceroltrinitrat har begrenset holdbarhet og de virker ikke hvis de er utgått på dato. Hvis de ikke oppbevares i original emballasjen kan effekten være borte selv om ikke holdbarhetsdato er overskredet fordi virkestoffet kan fordampe fra tablettene.

Et vanlig problem med nitrater er utviklingen av toleranse. Ved kontinuerlig bruk av nitrater kan effekten forsvinne, og det er viktig at pasienten har nitratfrie timer i løpet av døgnet for å unngå dette. Dette gjelder hovedsakelig for langtidsvirkende nitrat, men kan være en årsak til at glyceroltrinitrat ikke virker slik det skal.

Eldre har redusert muskelmasse.

Litium, aminoglykosider, metotreksat, sotalol. Eliminasjon av legemidlene er hovedsakelig avhengig av nyrefunsjonen. Eldre har en dårligere nyrefunksjon og det tar lengre tid før legemidlene elimineres ut av kroppen. For å hindre akkumulering må dosen reduseres til eldre.

Diazepam, førstegenerasjons antihistaminer, førstegenerasjons høydoseantipsykotika, petidin, dextropropoxyfen, trisykliske antidepressiva

Dette er legemidler som påvirker sentralnervesystemet og som i størst mulig grad bør unngås hos eldre pga økt bivirkningsfare.

Antikolinerge bivirkninger som munntørrhet, obstipasjon, svimmelhet og falltendens, urinretensjon, akkommodasjonsforstyrrelser samt sedasjon, forvirring, ortostatisk hypotensjon, hjertesvikt, nyresvikt, ulcussykdom, og mageblødninger.