Vellykket hverdags-rehabilitering

Hverdagsrehabilitering er for de som ikke lenger mestrer sin hverdag som før. Det kan gjelde personlig stell, matlaging, rengjøring, deltakelse i sosiale sammenhenger eller andre aktiviteter i hverdagen.

Hverdagsrehabilitering er en tjeneste for voksne (18+) som bor i eget hjem. De som søker om helse- og omsorgstjenester, blir vurdert om de kan ha nytte av hverdagsrehabilitering. Det er utarbeidet inklusjons- og eksklusjonskriterier. Tjenestekontoret (vedtakskontoret), team og Hverdagsrehabiliterings-sykepleier i distrikt har faste ukentlige inntaksmøter. For å imøtekomme morgendagens krav til helsetjenester er det nødvendig å ta i bruk nye arbeidsmåter. Hverdagsrehabilitering er en slik ny arbeidsmåte.

Målet med hverdagsrehabilitering er å mestre daglige gjøremål og det deltager opplever som viktig i sitt liv. Et annet viktig mål er å forhindre eller utsette varig helse- og omsorgsbehov. Det er også økonomisk gunstig for kommunen med hverdagsrehabilitering.

For å imøtekomme morgendagens krav til helsetjenester er det nødvendig å ta i bruk nye arbeidsmåter. Hverdagsrehabilitering er en slik ny arbeidsmåte.

Målet med hverdagsrehabilitering er å mestre daglige gjøremål og det deltager opplever som viktig i sitt liv. Et annet viktig mål er å forhindre eller utsette varig helse- og omsorgsbehov. Dette er også økonomisk gunstig for kommunen.

Aurskog-Høland har valgt en integrert modell, det vil si at hjemmetjenesten selv har ansvar for opptreningen for deltagere tilhørende sitt distrikt. Tjenestekontoret (vedtakskontoret), hverdagsrehabiliteringssykepleier (koordinatorsykepleier) og hjemmetrenere samarbeider systematisk og tett med teamet, som foretar kartlegging, målrettede tiltak og evalueringer.

Flytskjema hverdagsrehabilitering i hjemmetjenesten, Aurskog- Høland kommune

Hverdagsrehabilitering er evaluert for kortsiktige og langsiktige resultater, for brukerrettede, så vel som kommunaløkonomiske resultater for de 100 første deltagerne i hjemmetjenesten.

Deltagernes resultater ble målt i forhold til Motivasjon, Fysisk Funksjon med Short Physical Performance Battery (SPPB) og Pasient Spesifikk Funksjons Skala (PSFS), samt Hjelpebehov (IPLOS), og Helserelatert Livskvalitet (EQ5D5L). Kommunaløkonomiske gevinster ble målt i form av antall sykepleieminutter per uke.

Oversikt over resultater i hverdagsrehabilitering

Resultatene etter hverdagsrehabilitering viste store gevinster på alle brukerrapporterte, observerte, så vel som kommunaløkonomiske, i form av reduksjon i antall minutter med sykepleie pr uke.

Alle resultatene var signifikant forbedret, både klinisk og statistisk. Gjennomsnittlig varighet med Hverdagsrehabilitering (tiden det tok før bruker nådde sine mål) var 10 uker (max 16 og min 4)

Målinger og tester ble foretatt før oppstart av Hverdagsrehabilitering (T1) ved endt rehabilitering (T2), og ved en oppfølging etter 6 måneder (T3).

Vi har gjennomført forskningsprosjektet DeMoL, en prospektiv studie med 6 måneders oppfølging i hjemmetjenesten i Aurskog-Høland, hvor vi ser om Depresjon, Motivasjon og Livsorientering hos deltakerne har betydning for resultatene i Hverdagsrehabiliteringen. Foreløpige resultater er publisert på forskningskonferanser i Danmark og Scotland  (Finn poster her).

Suksesskriterier:

• Lederne (fra topp til bunn) må føle eierskap til prosjektet. Deres engasjement og interesse er helt nødvendige for at de rette ressursene og prioriteringene ble gjennomført.
• Tverrfaglig team (ergo, fysio sykepleier) med rehabilitering og Hverdagsrehabilitering som interesse, fagfelt og verdigrunnlag har vært en avgjørende suksessfaktor.
• Bindende avtaler og rutiner for samhandling på tvers av avdelinger (se flytdiagram). Alle involverte må kjenne og være lojale til rutinene og pasientflyten (se flytdiagrammet).
• En integrert modell med egne Hverdagsrehabiliterings- sykepleiere og hjemmetrenere ute i hjemmetjenesten (endringsagenter) har vært en organisatorisk utfordring og en suksess.

Utfordringer:

• Det har blitt inkludert for få 0-brukere (bare ca 20%). Hvordan fange deltagerne før de blir tilbudt ordinære omsorgstjenester? Inntakskontor/tjenestekontor har en nøkkelrolle når det gjelder søkere av omsorgstjenester; kartlegging og vurdering av rehabiliteringspotensiale (medisiner, diagnoser, livshistorie, viktige hendelser og brukermedvirkning, «Hva er viktig for deg?». Midlertidige og akutte tiltak kan raskt bli permanente hvis omsorgstilbudet ikke understøtter selvhjulpenhet og rehabilitering.
• Venteliste til Hverdagsrehabilitering. Det er knapt med fysioterapi, ergoterapi- og rehabsykepleie-ressurser. Økning av nye oppgaver for kommunen etter samhandlingsreformen og nedleggelse av private og statlige rehabiliteringstilbud har ikke medført økte ressurser til rehabilitering og habilitering i kommunen.
• Plan for å ta vare på kompetanse. Tiltak for å sikre at rehabiliteringskompetansen blir i tjenestene er avgjørende for en bærekraftig utvikling av Hverdagsrehabiliteringen.