Andelen skrøpelige eldre er økende og vil bli den største pasientgruppen i fremtidens helse- og omsorgstjenester. Målet med Vitality er å etablere integrerte helsetjenesteteam som skal følge opp skrøpelige eldre pasienter.
Vitalityprosjektet jobber med å etablere integrerte helsetjenester til skrøpelige eldre Vestfold.
Oppgaver for teamet
Tverrfaglig kartlegging.
Risikovurdering.
Egenbehandlingsplan med tiltak for å opprettholde funksjonsnivået basert på «Hva er viktig for deg?»
Medlemmer av teamet
Sykehuset i Vestfold har en eldrehelsekoordinator for hver kommune, en sykepleier med geriatrisk videreutdanning, geriater, farmasøyt og helsesekretær. Kommunene organiserer seg ulikt men har funksjonen eldrehelsekoordinator, fysioterapeut og ergoterapeut i tilknytning til teamet.
Andre aktører som blir involvert i samhandlingen er fastleger, hjemmetjeneste og forebyggende helsetjenester.
Hvilket problem skal teamet løse?
Teamet følger skrøpelige eldre ut av sykehuset for å skape mer sammenhengende og helhetlige tjenester. Teamet skal også bidra til å øke kunnskapen og kompetansen knyttet til forebyggende helsetjenester for eldre.
Teamet gjennomfører en kartlegging av skrøpelighet for å tilpasse behandling og oppfølging av pasienter/innbyggere. Målet er at målrettede individualiserte tiltak kan gi redusert behov for ressurskrevende helse- og omsorgstjenester i kommuner og sykehus.
Målgruppe
«Skrøpelige eldre». Prosjektet har valgt å fokusere på to hovedgrupper pasienter som kartlegges; forsterket oppfølging av pasienter som lever med veldig mild – moderat skrøpelighet etter utskrivning fra sykehus, samt et helsestasjonstilbud for eldre som søker kommunale omsorgstjenester.
