Hvorfor har ikke alle pasienter god effekt av Paralgin forte?

Og hvorfor er det ikke noen god idé og bytte til tramadol?

De fleste har opplevd at ikke alle pasienter har like god effekt av Paralgin forte, og noen pasienter forteller at de ikke har noen virkning, til tross for relativt høye doser. I slike situasjoner er det naturlig å lure på om dosen bør økes, om man kan stole på pasienten, bør man bytte til tramadol eller kanskje reflektere over om man har en «poor metabolizer» for CYP2D6 på kontoret?

Hva er en «poor metabolizer» og hvorfor er CYP-ene av betydning for behandling med kodein og tramadol?

CYPene er enzymer som omdanner en stor mengde legemidler. Omdannelsen fra kodein til morfin skjer via CYP2D6. I Paralgin forte er virkestoffene kodein og paracetamol. Omdannelsen fra kodein til morfin er viktig, siden kodein er et inaktivt pro-drug uten noen smertestillende effekt. Utfordringen ved bruk av kodein, er at ulike pasienter vil danne svært ulik mengde morfin, og den smertestillende effekten er derfor uforutsigbart. Opptil 10 % av befolkning har redusert/ ingen omdannelse av kodein til morfin, og blant disse finner man «poor metabolizers». På motsatt siden er det noen prosent som har økt enzymaktivitet og danner mer morfin enn vanlig og som har større risiko for bivirkninger og opioid-forgiftning.

Det er mulig å undersøke pasientens CYP-aktivitet ved en farmakogenetisk analyse. Analysen rekvireres via DIPS, og det fylles ut rekvisisjon med relevant informasjon. Man vil da få svar på om pasienten har normal, økt eller redusert CYP2D6-aktivitet. Ïnternasjonale retningslinjer er tydelige på at kodein ikke bør gis til pasienter som har redusert CYP2D6-aktivitet på grunn av manglende smertestillende effekt og heller ikke til de som danner mye morfin på grunn av bivirkningsrisiko.

Hvorfor skal man ikke gå over til tramadol til pasienter med lav CYP2D6-aktivitet?

Det er ikke uvanlig at pasienter som ikke har effekt av Paralgin forte, i stedet får forskrevet tramadol. Men dette er ikke å anbefale. Tramadol omdannes også via CYP2D6, og har også et aktivt omdannelsesprodukt som er viktig for smertestillende virkning. De pasientene som ikke har effekt av kodein vil sannsynligvis heller ikke få det ved behandling med tramadol, og pasientene bør heller få morfin eller ikke-opioide smertestillende.

Det vil komme flere fagartikler fra farmakologen på Farmakologens hjørne – Kompetansebroen.

Skrevet av Vigdis Vindenes 06.11.2024