Melding om alvorlig hendelse
(pasientavvik ved inn-/utskrivning)

Skjemaet benyttes til å melde om uønsket hendelse/avvik knyttet til ansvarsoverføringen mellom Ahus og kommuner/bydeler, som kunne eller har ført til alvorlig skade på pasient, jf. retningslinje for kvalitetssikring av pasientforløpsavtalen, pkt. 4.2 Alvorlige hendelse

Skjemaet skal fylles ut av melder. Unntatt offentlighet: Offl. § 13, Helsepersonelloven § 21. For å hindre at sensitive person- og helseopplysninger kommer på avveie blir innholdet i dette skjemaet ikke lagret eller behandlet elektronisk.

Fyll ut skjemaet i nettleseren

Klikk “Skriv ut” og signer dokumentet

Send dokumentet til én av adressene under

Meldinger fra kommune/bydel:

Akershus universitetssykehus HF v/Avdeling kvalitet og pasientsikkerhet, postboks 1000, 1478 Lørenskog

Meldinger fra Ahus:

Postmottak, aktuell kommune/bydel

Alle felter er obligatoriske og skal fylles ut av melder

Samtykke: (Helsepersonelloven § 21, jf § 25)
Det er gjort konkret vurdering av om opplysninger i dette skjema kan sendes uten samtykke (sett kryss)

Der opplysninger som gis i avviksmeldingen krever samtykke, innhentes dette.

Jeg samtykker i at opplysninger gitt i avviksmelding knyttet til min innleggelse ved/utskrivning fra Ahus kan sendes Ahus/min kommune:

Brudd på avtale om helhetlige pasientforløp og konsekvenser
(sett kryss)

Konsekvenser av meldt hendelse (sett kryss)