Legg til favoritt

Digital hjemmeoppfølging i Oslo kommune

Oslo kommune tilbyr digital hjemmeoppfølging som en forebyggende tjeneste til pasienter med kroniske sykdommer. Artikkelen gir informasjon om hvem tjenesten passer for og hvordan den fungerer.

Oslo kommune tilbyr digital hjemmeoppfølging som en forebyggende tjeneste til pasienter med kroniske sykdommer. Tjenesten er basert på at pasientene selv utfører avtalte målinger og svarer på spørsmål om sin helsetilstand, via et nettbrett. Pasientene følges opp av sykepleiere på oppfølgingssentre i bydelene, som gir medisinskfaglig støtte og veiledning.

Henvisning

Spesialhelsetjenesten og fastleger kan henvise pasienter til digital hjemmeoppfølging via PLO-melding/E-link. Helsepersonell i kommunen kan henvise pasienter via EPJ.

Tjenesten er tilgjengelig for pasienter i bydelene St. Hanshaugen, Sagene, Grünerløkka, Gamle Oslo, Frogner, Ullern og Vestre Aker.

Hvem tjenesten passer for

Erfaringer viser at digital hjemmeoppfølging er spesielt nyttig for pasienter med sykdommer med oppfølgingsbehov over tid, som:

• diabetes
• KOLS
• hjerte-/karsykdommer
• ernæringsutfordringer
• psykiske lidelser
• kreft

Tildeling av tjenesten ses ofte i sammenheng med pasientens risiko for forverring, reinnleggelse og økt behov for tjenester. I nyttevurderinger tas det i tillegg hensyn til pårørende, da erfaringer viser at tjenesten gir god støtte og økt trygget for dem.

Digital hjemmeoppfølging er også relevant for pasienter med behov for kortvarig oppfølging, rehabilitering, livsstilsendringer og palliativ behandling.

Hvordan tjenesten fungerer

Basert på henvisninger til tjenesten vurderes nytteverdi for pasienten før tjenesten testes i en oppstartperiode, etterfulgt av løpende oppfølging, tilpasning og evaluering.

• Oppstart. En sykepleier fra oppfølgingssenteret kartlegger pasientens og eventuelle pårørendes situasjon og behov. Dersom tjenesten vurderes nyttig for pasienten, initieres en oppstartsfase (ca. 2 uker) hvor pasienten utstyres med et nettbrett med pasientapp og nødvendig måleutstyr som pulsmåler og vekt. Pasienten følges tett i oppstartsfasen, for å tilpasse målinger, spørreskjema og aktiviteter etter behov.  

• Løpende oppfølging. Oppfølgingssenteret følger opp pasientens målinger og svar på spørreskjema, basert på en trafikklysmodell. Tverrfaglig team i kommunen, spesialisthelsetjenesten og fastlegen involveres ved behov. For pasienter med egenbehandlingsplan gjøres oppfølging i samsvar med denne og definerte grenseverdier. Tjenesten tilpasses pasientene individuelt, inkludert justeringer i målingsfrekvens, grenseverdier og pasientaktiviteter, for å sikre høy nytteverdi og at pasientens behov ivaretas.

• Evaluering. Oppfølgingssenteret gjennomfører regelmessige evalueringer av tjenestens nytte for pasienten, enten ved fastsatte tidsintervaller eller ved endringer i pasientens fysiske eller kognitive helsetilstand.

Digital hjemmeoppfølging er en dagtjeneste

Digital hjemmeoppfølging er en dagtjeneste, som følger opp pasienter mandag til fredag, innenfor normal arbeidstid.

Tilgang til pasientens data

Dataene fra oppfølgingen er alltid tilgjengelig i pasientens applikasjon, og pasienten kan vise dataene i møte med fastleger og spesialisthelsetjenesten ved å ta med seg nettbrettet. I Helsefellesskap Oslo er det initiert en prosess for å tilgjengeliggjøre data, også for spesialisthelsetjenesten og fastleger.

Har du spørsmål om tjenesten

Har du spørsmål om tjenesten, ta kontakt med ett av oppfølgingssenterne i bydelene St. Hanshaugen, Sagene, Grünerløkka, Gamle Oslo, Frogner, Ullern og Vestre Aker.

Informasjon om digital hjemmeoppfølging finnes også på oslo.kommune.no.