Integrerte helsetjenester

Verdens helseorganisasjon (WHO) beskriver integrerte helsetjenester som en tilnærming som skal tilby kontinuerlig, koordinert og helhetlig pleie til pasienter. Disse tjenestene kombinerer ulike nivåer og typer av helsetjenester, inkludert forebygging, behandling, rehabilitering og palliasjon, for å sikre at pasienter mottar helhetlig og koordinert behandling på tvers av ulike helsesektorer.

Hovedmålene med integrerte helsetjenester inkluderer:

1. Forbedret tilgang til tjenester: Sikre at folk har tilgang til nødvendige helsetjenester uten store økonomiske eller geografiske barrierer.
2. Sammenhengende pleie: Koordinere ulike aspekter av pleie for å unngå fragmentering, som kan føre til mangelfull eller overlappende behandling.
3. Person-sentrert tilnærming: Fokusere på pasientens behov og preferanser, og inkludere dem aktivt i beslutningsprosessen om egen helse.
4. Effektiv bruk av ressurser: Optimalisere ressursbruken ved å redusere unødvendige prosedyrer og sikre at tjenester blir levert på en kostnadseffektiv måte.

Som mange andre land opplever Norge en økning i antall eldre mennesker, og denne gruppen har ofte sammensatte helseproblemer som krever omfattende og koordinert helsehjelp. Mange eldre lever med flere kroniske sykdommer og funksjonssvikt, noe som krever spesialisert omsorg og tilrettelegging. Eldre med høy grad av skrøpelighet og sammensatte behov har ofte et høyt forbruk av helsetjenester, noe som legger et stort press på helsetjenesten. Tradisjonelt har helsetjenesten vært fragmentert med lite koordinering mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten noe som kan føre til ineffektivitet, gjentakelse av tjenester og utilstrekkelig oppfølging av de mest sårbare pasientene.

Integrerte helsetjenester til eldre med sammensatte behov er et samhandlingsprosjekt som ble initiert i 2020 mellom Akershus universitetssykehus og kommunene Lillestrøm, Lørenskog, Nordre Follo, Ullensaker, Nes og Kongsvinger. Dette prosjektet er en utprøving av hvordan kommune, fastlege og sykehus kan ha et gjensidig forpliktende samarbeid om integrerte helsetjenester til enkeltpasienter.

Verken fastleger, kontaktleger, saksbehandlere i tildelingskontor, andre ansatte ved sykehus eller i kommune gis mulighet til å gi en helhetlig koordinering av behandlingsforløpet til denne pasientgruppen. Ofte gjøres vurderinger og tiltak uten tilstrekkelig samordning med andre helsearbeidere i resten av behandlingskjeden, og det er sjelden noen felles forståelse av hvilken rolle pasienten selv skal ha i behandlingsforløpet. Mangel på kontinuitet og koordinering rammer personer med sammensatte og komplekse sykdommer i særlig grad.

Formålet med Integrerte helsetjenester er å bedre livskvalitet og helse- og mestringstjenester til eldre med skrøpelighet, sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Dette skal oppnås ved å etablere tverrfaglige oppfølgingsteam på tvers av tjenestenivå. Temaet skal kartlegge pasientens behov, mål og risikoområder og opprette individuell behandlingsplan. En slik samordning av helsetjenester som ytes på tvers av forvaltningsnivåene gir økt trygghet til pasient og pårørende og mulighet for å tilby skreddersydde tjenester til den enkelte pasient.

Målgruppen er avgrenset til eldre med sammensatte behov og høyt forbruk av helsetjenester. Pasientgruppen kjennetegnes ved at de har flere samtidige og kroniske sykdommer, at de opplever mange sykdomstilfeller i løpet av kort tid. De er ofte mottakere av helsehjelp fra både primær- og spesialisthelsetjenesten.

Hvilke pasienter kan få oppfølging:

• Over 65 år
• Flere kroniske sykdommer som krever oppfølging
• Vil ha nytte av samarbeid og koordinering av sin helsetjeneste
• Bor i en av kommunene som deltar i samarbeidet

Alle kan henvise pasienter til Integrerte helsetjenester, både helsepersonell i kommune- og sykehusansatte, fastlege, pasient og pårørende.

• Telefon: 941 73 240
• Digital henvisning i journal: henvisning eller dialogmelding til Ahus
  • Merk henvisningen: geriatrisk avdeling, Integrerte helsetjenester

Integrerte helsetjenester identifiserer komplekse og sårbare pasienter og tilbyr tettere oppfølging av et tverrfaglig team på tvers av sykehus og kommune. Teamet består av en sykepleier fra kommunen, pasientens fastlege og en sykepleier og lege fra Ahus. Temaet drar på et hjemmebesøk for å bli kjent med pasienten og få en bedre forståelse av pasientens helse og hvordan den påvirker pasientens hverdag. Deretter vil det utarbeides en behandlingsplan med utgangspunkt i hva som er viktig for pasienten.

Slik fungerer integrerte helsetjenester

Henvisninger
Alle henviste pasienter vil bli vurdert av IHT-teamet på tvers av sykehus og kommune. Om pasienten ønsker tetter oppfølging og anses som aktuell av teamet, settes det opp et kartleggingsbesøk hjemme hos pasienten.

Kartleggingsbesøk
På hjemmebesøket deltar pasient, pårørende, sykepleier fra kommunen og sykepleier og lege fra Ahus. Pasientens fastlege deltar enten fysisk, digitalt eller i dialog i etterkant av besøket. I samtalen kartlegges pasientens mål, ressurser og risikoområder, i tillegg til områdene i IHT-sirkelen.

Behandlingsplan
På bakgrunn av funnene i kartleggingssamtalen utarbeides en behandlingsplan hvor pasientens mål og tiltak for å nå disse blir satt opp. Behandlingsplanen skal være proaktiv og inneholde både hva pasient og pårørende, helsepersonellet i kommune og sykehus og fastlege har ansvaret for. Den vil også inneholde en oversikt over kontaktinformasjon til IHT-teamet.

Evaluering
Det blir satt opp evalueringsmøter etter behov hvor behandlingsplanen gjennomgås og oppdateres.

Prosjektet har utviklet og tatt i bruk fire digitale støtteverktøy for IHT i løpet av pilotfasen. En applikasjon for inklusjon basert på strukturerte data, en applikasjon for IHT-pakkeforløp, et automatisk e-postvarsel ved sykehusinnleggelse av IHT-pasienter og en resultatapplikasjon som viser forbruk av helsetjenester for IHT-pasientene før- og etter inklusjon i tjenesten. De digitale støtteverktøyene har vært viktig for å identifisere pasienter med høyt forbruk av sykehustjenester basert på avidentifiserte data, for å holde orden i tjenesteforløpet og vite om tjenestemodellen fører et riktigere forbruk av helsetjenester.

Prosjektet kan vise til gode resultater både med tanke på pasientrapportert tilfredshet, samarbeid mellom helsepersonellet og endringer i forbruk av helsetjenester. Det langsiktige målet er å kunne tilby Integrerte helsetjenester til eldre med sammensatte behov i alle kommuner og bydeler i opptaksområdet til Ahus.

Integrerte helsetjenester, Tlf. 941 73 240

Prosjektleder: Anette Melsnes Skogvold

Tlf. 986 70 953

Mail: anette.melsnes.skogvold@ahus.no