MILA- Mitt liv, mitt ansvar

Pasientene som følges opp i prosjektet rapporterer om økt trygghet og bedre mestring av egen sykdom. Digital hjemmeoppfølging gjør det lettere å fange opp tegn til forverring, som gjør at man får iverksatt tiltak på et tidlig tidspunkt og forhindre behov for akutt helsehjelp. Foreløpige tall for MILA viser at antall innleggelser på sykehus og kontakt med legevakt gikk ned etter bruk av digital hjemmeoppfølging.

For å sikre at digital hjemmeoppfølging blir en helhetlig tjeneste hvor pasienten er i sentrum, er det avgjørende at tjenestene samarbeider på tvers av nivåer og at ansvaret for behandling og oppfølging av pasienten settes i et system som sikrer at pasienten opplever tjenesten som sømløs.

Ved at medarbeidere fra både sykehuset og flere kommuner i helsefellesskapet Ahus og kommunene samarbeider om tjenesten digital hjemmeoppfølging (DHO) fremmes en likeverdig og helhetlig tjeneste.

Samarbeidet settes sammen av årsverk fra hver av partene for koordinator for tjenesten samt at kommunene deler på kostnader for en felles oppfølgingstjeneste. Oppfølgingstjenesten er faglig, administrativt og økonomisk underlagt Ullensaker kommune. Oppfølgingstjenesten består av sykepleiere med kompetanse innen aktuelle diagnosegrupper. DHO koordinator hos hver av kommunene koordinerer inklusjon og opplæring av aktuelle pasienter bosatt i egen kommune. Den enkelte kommune beslutter selv om en aktuell pasient skal inkluderes i tjenesten.

Klikk her for illustrasjon av samarbeidets sammensetning

Samarbeidet er organisert i tre nivåer og inkluderer et driftsråd, et administrativt ledernivå og et driftsnivå.

Organiseringen av samarbeidet finner du her

Driftsrådet består av virksomhetsledere/enhetsledere hos hver av kommunene og avdelingsleder. ved sykehuset. Driftsrådet skal være et rådgivende organ hvor mandatet er å følge opp måltallet av brukere, gevinster og forankre lokalt i egen linje. Videre skal driftsrådet følge opp stabilitet i ansatte og ivaretagelse av ansvarsoppgaver i samarbeidet. Driftsrådet skal komme med råd i de tilfeller det oppstår utfordringer i tjenesten eller samarbeidet. Videre skal driftsrådet bidra med vurdering av utvikling og oppskalering til nye kommuner og nye pasientgrupper. Driftsrådet skal årlig evaluere tjenesten og levere årsrapport på samarbeidet. Driftsrådet kan foreslå eventuelle endringer og justeringer i avtalen og tjenesteprismodellen. Driftsrådet skal ha kvartal vise møter. Oversikt over representanter i driftsrådet fremgår i tabell 2.

Driftsrådet skal:

• Følge opp stabilitet i ansatte og ivareta ansvarsoppgaver i samarbeidet
• Komme med råd i de tilfeller det oppstår utfordringer i tjenesten eller samarbeidet
• Bidra med vurdering av utvikling og oppskalering til nye kommuner/pasientgrupper
• Årlig evaluere tjenesten og levere årsrapport på samarbeidet
• Foreslå eventuelle endringer og justeringer i avtalen og tjenesteprismodellen
• Gjennomføre møter kvartalsvis

Representanter i Driftsrådet finner du her

Målgruppen er pasienter med kronisk sykdom, med medium eller høy risiko for forverrelse av tilstand, innleggelse på sykehus eller økt behov for helse- og omsorgstjenester. Tilbudet er åpent for alle hjemmeboende pasienter med Kols og hjertesvikt, bosatt i en av de samarbeidende kommunene; Nesodden, Frogn, Nordre Follo, Aurskog Høland, Ullensaker, Gjerdrum, Nannestad, Eidsvoll eller Nes. Fra høsten vil Nittedal kommune også koble seg opp til samarbeidet. Pasientene må ha egen smarttelefon eller nettbrett og mestre bruk av app og utstyr.

Ved hjelp av en app registrerer pasientene ulike målinger, som blodtrykk og puls, og svarer på spørsmål om egen helse. Pasientene får utarbeidet en digital plan for egenbehandling mens de er innlagt, som skal hjelpe dem å håndtere egen helse etter utskrivelse. Planen inneholder anbefalte tiltak knyttet til fysisk aktivitet, ernæring og legemiddelbruk.

Pasientens målinger er persontilpassede og definert av lege på sykehuset eller fastlegen. De kategoriseres i grønn, gul og rød sone. Er pasienten i grønn sone, fortsetter hun som før, ved gul og rød startes egenbehandling i tråd med behandlingsplanen.

Ved hjelp av en app på eget nettbrett eller mobiltelefon registrerer pasientene ulike målinger som blodtrykk og puls og svarer på spørsmål om egen helse. Helsepersonell i Digital hjemmeoppfølging utarbeider, i samarbeid med pasient og lege, en digital egenbehandlingsplan. Planen beskriver oppfølgingen og hva pasienten selv kan gjøre dersom helsetilstand og symptomer endrer seg.

De første 14 dagene registrerer pasientene daglige målinger. Dette gjøres for å finne ut hva som er normale verdier for pasienten. Deretter måler de en gang i uken, eller dersom de opplever endringer i symptomer og helsetilstand. Svarene blir kategorisert i grønn, gul eller rød sone. Er pasienten i grønn sone, fortsetter de som før, ved gul og rød startes tiltak i tråd med den digitale egenbehandlingsplanen.

Helsepersonell i oppfølgingstjenesten følger opp målinger daglig og fanger opp tegn på forverring, og kan gi råd og veiledning via meldinger eller telefon. Helsepersonell i oppfølgingstjenesten har også ukentlige dialogmøter med spesialist ved sykehuset hvor utfordringer med medisinering og tiltak diskuteres. I tillegg har de dialog med fastlege ved behov.

Pasientene som mottar tjenesten digital hjemmeoppfølging får utdelt utstyr for hjemmemåling av vitale parametere, ut ifra diagnose. Pasienter med kols får tildelt pulsoxymeter og blodtrykksapparat. Pasienter med hjertesvikt får tildelt blodtrykksapparat.  Nettbrett/smarttelefon, temperaturmål og vekt må pasientene selv sørge for.  Bostedskommune er ansvarlig for innkjøp av utstyr og for å sørge for utdeling av utstyr til pasient. Kommunene i samarbeidet må tilpasse seg anbefalt utstyr og avtale med leverandør av DHO. Oppfølgingstjenesten fører oversikt over utstyr hos hver pasient som mottar tjenesten.

Alle kan henvise pasienter til prosjektet. Henvisning forutsetter at pasienten har gitt muntlig samtykke til at henvisning kan sendes. Pasienter og pårørende kan ta direkte kontakt med oppfølgingstjenesten. Henvisninger fra samarbeidskommuner og sykehus sendes til saksbehandlertjenesten i Ullensaker. Saksbehandler sender informasjon til oppfølgingstjenesten i intern avdelingspost i CosDoc.

Ved tilfeller hvor pasienter tar kontakt selv eller henvises fra sykehus, informerer oppfølgingstjenesten koordinator i bostedskommune via dialogmelding i journalsystemet. Koordinator ved bostedskommune vurderer om pasienten skal tildeles tjenesten.

I februar signerte partene avtale med ny leverandør av teknisk løsning for digital hjemmeoppfølging. Dignio AS ble tildelt kontrakten om digital hjemmeoppfølging. Med felles løsning vil mulighetene for samarbeid på tvers øke. Arbeidet med implementering av ny løsning vil pågå våren 2025.