Klinisk observasjonskompetanse – Grunnleggende ferdigheter

Du kan sjekke personens pust ved å SE, LYTTE og KJENNE.

• SE om brystkassen/mellomgulvet beveger seg opp og ned, og om det er like bevegelser på begge sider
• LYTT etter pustelyder fra nese og munn
• KJENN om du kan merke pust/luftstrøm mot kinnet

Se samtidig etter tegn til cyanose, det vil si om personen har blå lepper, og/eller anstrenger seg for å puste.

I kolonnen til venstre finner du filmer og tekstbokser som har betydning for vurdering av respirasjonen:

• Respirasjonsfrekvens (RF)
• Oksygenmetning
• Hypoksi og oksygenbehandling
• Se-Lytt-Lukt-Kjenn

Se begge filmene og tekstboksene før du går videre til “C” – Sirkulasjon.

Kliniske symptomer kan være:

• Tung pust
• Rask respirasjonsfrekvens
• Oksygenmetning < 94 %
• Blå lepper (cyanose)

Alvorlig hypoksi er en tilstand som krever behandling med oksygen. 

Administrasjon av oksygen

Oksygen regnes som legemiddel og skal alltid ordineres av lege. Det kan imidlertid være lokale retningslinjer som delegerer administrasjon av oksygen til sykepleiere. Sykepleiere kan dermed igangsette O2-behandling til visse pasienter i visse situasjoner (OBS! Gjør deg kjent med retningslinjene på din arbeidsplass i forhold til delegert administrasjon).

Administrasjon av oksygen må skje gjennom utstyr som er tilpasset den mengden som er ordinert;

• Illustrasjon: proActLave doser gis via nesekateter; 1 – 4 liter pr. min. gir ca. 24 – 34 % oksygen
• Moderat dose gis via maske over nese og munn; 5-8 liter pr. min. gir ca. 35-60 % oksygen
• Høy dose gitt i akuttsituasjoner bør administreres via maske med reservoar; 10-15 liter pr. min. gir ca. 60-90%

Illustrasjon: ProAct

Ved maskebehandling er det viktig å vite at det ikke gis for lite flow (for få liter). Ved for lav flow blir ikke utåndingen luftet ut av masken. Personen vil da puste inn sin egen karbondioksyd (CO2). Dette kan føre til sløvet bevissthet, evt. bevisstløshet og pustestopp på grunn av CO2 narkose.

Husk! Vanlig maske kan ikke ha lavere flow enn 5 liter, maske med reservoar kan ikke ha lavere flow enn 10 liter.

Overvåkning

Følgende må overvåkes når det administreres oksygen;

• Bevissthetsnivå
• Respirasjonsfrekvens
• Oksygenmetning (SpO2)

Personell må også kunne gi assistert ventilasjon i tilfelle respirasjonen reduseres/opphøres.

Se

Ved å se på respirasjonsmønsteret kan du få informasjon om pusten er rask eller langsom, dyp eller overfladisk. Om det er pauser i pusten, om den er anstrengt og om det brukes muskulatur for å hjelpe til med respirasjonsarbeidet. 

• Ved slim/ekspektorat? Observer farge og konsistens
• Vurder huden. Spesielt med tanke på cyanose (blå lepper, hud under fingernegler), ansiktsfarge, svett og/klam
• Hvis en person blir «plukkete», forvirret eller irrasjonell med irritasjon og sinne, kan dette være tegn på for lite oksygen til hjernen
• Gir pasienten uttrykk for smerter ved pusting? Er det press over brystet?

Lytt

• Klarer personen å snakke uanstrengt og i hele setninger? Hvis ikke så kalles dette åndenød/taledyspne
• Hør etter lyder som surkling eller hvesing. Høres hveselyder ved inn- eller utpust?
• Hvis hoste; er den tørr eller med slim/ekspektorat?

LYTT også til personens egen opplevelse. Hvis personen oppgir at det er «tungt å puste» er dette en subjektiv følelse av å ikke få nok luft/oksygen som kroppen trenger. Dette kan føre til angst og redsel, som igjen vil forsterke opplevelsen av å ikke få puste.Sørg for at du vet på best mulig måte kan berolige personer som er i en sånn situasjon.

Lukt

Lukt fra pusten kan indikere årsak til pusteproblemer eller annen sykdomstilstand. For eksempel alkoholintox som kan påvirke respirasjonssenteret, og kan fanges opp ved karakteristisk lukt fra pusten. Høyt blodsukkernivå kan gi acetonlukt.

Kjenn

Ved å legge hendene på hver side av lungene/ribbeinsbuene kan du kjenne etter om det er sidelike bevegelser når personen puster. 

Ved varm hud og mistanke om feber så må du huske at feber øker oksygenbehovet og kan føre til raskere respirasjonsfrekvens. 

Sepsis er en reaksjon på bakterier som kommer over i blodbanen og som kroppens infeksjonsforsvar overreagerer på. Dette medfører skader på en rekke av kroppens organer og funksjonene til disse organene svikter. Sepsis kan utvikle seg fra små kutt eller rift som blir betente, eller fra en uskyldig urinveisinfeksjon, lungebetennelse og lignende.

Hvis en person har mistenkt eller bekreftet infeksjon og tegn på dårlig allmenntilstand, skal helsepersonell alltid spørre seg selv: “Kan det være sepsis?”

Sepsis er en av de vanligste dødsårsakene i verden

Sepsis kan være vanskelig å oppdage tidlig, først og fremst fordi symptomene kan være diffuse. Spesielt hos eldre kan det være atypiske symptomer og vanskelig å fange opp symptomene i tide.

På grunn av dette er det viktig å ha gode rutiner på observasjoner og målinger av vitale funksjoner ved mistanke om eller verifisert infeksjon. NEWS2 (National early warning score) og qSOFA (Quick SOFA) er skåringssystemer utviklet for å tidlig fange opp risiko for organsvikt/sepsis.

Hvis mulig infeksjon og NEWS2 = eller > 5 skal sepsis mistenkes og utredning starte. Rask behandling er avgjørende.

Tiltak for at sepsis oppdages og pasienten kommer tidlig til riktig behandling er:

1. ABCDE observasjoner og målinger av vitale funksjoner
2. Bruk av skåringsverktøy
   a) NEWS2. Ved mistanke om infeksjon og NEWS2 = eller >5 vurder umiddelbart om pasienten kan ha sepsis
   b) qSOFA “Sequential Organ Failure Assessment Score”. Ved mistanke om eller verifisert infeksjon samt to av tre kriterier som vist i tabell over
3. Kontakt lege/113
4. Riktig antibiotikabehandling må igangsettes raskt. Behandlingsmål er innen 1 time
5. Blodprøver og andre prøver sendes til mikrobiologi (hvis mulig)

Tegn på hjerneslag og PSL (Prate-Smile-Løfte) må alltid tas alvorlig. Her er det lav terskel for å ta kontakt med 113.

Hypoglykemi (lavt blodsukker) kan føre til aggressiv adferd, sløvhet, økende grad av forvirring og bevisstløshet. Derfor skal blodsukker alltid måles ved bevissthetsendring. Hyperglykemi (høyt blodsukker) kan også utvikle seg til en alvorlig sykdomstilstand.

Be om hjelp! Stå ikke alene med en person med akutt bevissthetsendring.
Ring 113 hvor du får bistand til videre vurdering og tiltak. På sykehus følger du retningslinjer for akutte situasjoner.

I kolonnen til venstre finner du tekstbokser og film som viser mer om:

• Bevissthetsvurdering (ACVPU)
• Hjerneslag
• Delirium
• Måling av blodsukker

Akutt sykdom, skader, medikamentbruk eller intox kan gi utslag i mental påvirkning. Spesielt gjelder det hos eldre personer eller andre personer som er ekstra sårbare.

Tegnene kan være fra de helt små og nesten umerkelige til forvirring, psykose, utagering, delirium eller nedsatt bevissthet. Bevissthetsnivået er det viktigste parametere for nevrologisk status. Jo lengre og dypere personen er bevisstløs, jo mer alvorlig er ofte tilstanden.

Rask utredning, finne årsak og gi behandling er derfor viktig.

ACVPU er et vurderingsverktøy som kan beskrive grad og type bevissthetsendring.

Se på figuren under, før du klikker her for mer informasjon om hvordan du vurderer bevissthet gjennom ACVPU.

Rask innleggelse av personer med symptomer på hjerneslag er nødvendig for å kunne tilby trombolytisk behandling. Tidsvinduet for denne behandlingen er på 4,5 time.

Tidlig, god og tydelig informasjon (ved bruk av ISBAR) til medisinsk nødtelefon 113 er viktig for å sikre raskest mulig behandling av personen. Personer som ikke er aktuelle for trombolyse eller personer med transitorisk iskemisk anfall (TIA) har også gevinst av akutt innleggelse i sykehus med observasjon, behandling og tidlig rehabilitering i slagenhet.

Symptomer

De vanligste symptomene ved hjerneslag er:

• Språk/tale forstyrrelser
• Lammelse i arm
• Ansiktsskjevhet

Et eller flere av disse symptomene er tilstede for 4 av 5 personer med akutt hjerneslag

Prate Smile Løfte (PSL)

I 2019 kom nye retningslinjer for pasienter med hjerneslag og i den forbindelse lanserte Helsedirektoratet en ny kampanje med hjerneslagskriteriene; prate, smile, løfte.

Helsepersonell må i tillegg være oppmerksom på andre symptomer som:

• Akutt oppstått ensidig koordinasjonssvikt (akutte gangvansker)
• Halvsidig synsfeltutfall
• Svimmelhet
• Hyperakutt hodepine
• Nedsatt sensibilitet

Personens omgivelser kan også gi mye relevant informasjon som må tas med i en helhetsvurdering.

I kolonnen til venstre finner du tekstboksene:

• Temperatur
• Smertevurdering

Normal kroppstemperatur ligger rundt 37 grader, men varierer mellom 36,4 og 37,5 grader gjennom døgnet.

Temperatur kan i hovedsak måles fire steder på kroppen:

• Rektalt (endetarm)
• Tympanisk (i øret)
• Oralt (under tungen)
• Aksillært (i armhulen)

Utstyr: 

• Rektal måling: Termometer, plastovertrekk, engangshansker og evt. vaselin
• Tympanisk måling i øret: Termometer til øremåling med beskyttelses hette
• Oral og aksillær måling: Termometer og plastovertrekk

Trykk her for å se prosedyre for gjennomføring av temperaturmåling.

Under en ABCDE observasjon er det viktig å avklare om smerten er av akutt karakter som har til hensikt å varsle om skade eller sykdom. Akutt smerte er normalt et symptom på en bakenforliggende sykdom eller skade som krever nærmere utredning.

Lege/legevakt eller evt. 113 må kontaktes ved plutselige og voldsomme smerter.

Personer med redusert kommunikasjonsevne eller kognitiv svikt kan ha problemer med å forklare:

• om de har smerter
• hvor de har smerter
• intensiteten av smerte

Adferden kan dermed endre seg hos disse personene. Akutt smerte hos eldre kan ofte være fraværende ved tilstander som ellers er kjent for å være smertefulle. For eksempel ved akutt hjerteinfarkt, blindtarmbetennelse, magesår ol.

Kartleggingsverktøy

For å kartlegge smerte er det utarbeidet flere verktøy, skjema og skåringssystem. Noen av de mest brukte nevnes kort her:

• VAS (Visuell analog skala): VAS-linjalen er en ikke-gradert skala der personen angir sin smerte et sted mellom «ingen smerte» til «verst tenkelig smerte». Undersøkeren leser deretter av mer «nøyaktige smerteangivelse» på baksiden av linjalen ved hjelp av skyvelær
• NRS (numeric rating scale). Personen angir sin smerte på en linjal som er gradert fra 0 til 10. Også her er ytterpunktene «ingen smerte» og «verst tenkelig smerte»

Utover smerteskalaen på VAS og NRS vil det være nyttig informasjon å få beskrevet smertens karakter. Er den for eksempel brennende, murrende, klemmende, prikkende, verkende eller stikkende.